淋巴造血系统疾病

  • Published on 2023-10-12
  • Modified on 2023-11-07
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淋巴组织肿瘤

淋巴组织肿瘤（lymphoid neoplasms）
指来源千淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等。
淋巴瘤（lymphoma）
可原发于淋巴结和结外淋巴组织，是人类较为常见的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。

另见内科学-淋巴瘤。

常用免疫表型
  • 个位数：CD2、CD3、CD4、CD7 和 CD8 是 T 细胞及其肿瘤的标志
  • 两位数：CD19、CD20、CD79a、PAX5 和表面 Ig 是 B 细胞及其肿瘤的标记
  • 四个特殊：
    • 幼稚的 B 和 T 细胞表达 TdT（末端脱氧核糖核苷酸转移酶）和 CD34
    • CD16 和 CD56 是 NK 细胞及其肿瘤的标记（Nick 物流一流）
  • 其他（髓系），不常考：另一些标记如 CD13、CD33、CD117 和 MPO 常在髓样细胞表达，因此可用来区别髓系肿瘤与淋巴肿瘤。

霍奇金淋巴瘤HL

  • 好发于颈部淋巴结，原发结外罕见，镜下可见瘤巨细胞、纤维组织和炎细胞混合，比非霍奇金淋巴瘤预后好
  • 病理变化：
    • R-S 细胞：
      1. 典型的 R-S 细胞（诊断性 R-S 细胞）：
        • 直径 15–45 μm 的瘤巨细胞，瘤细胞胞质丰富，略嗜酸或嗜碱性，核圆形或椭圆形，双核或多核
        • 核膜厚，核内又一大而醒目的、直径与红细胞相当的、包涵体样的嗜酸性核仁，核仁周围有空晕
        • 双核 R-S 细胞的两个核呈面对面排列，彼此对称，形似镜中之影，称为“镜影细胞”
        • 最常见于混合细胞型 CHL
      2. 霍奇金细胞：具有以上特征的单核瘤巨细胞
      3. 陷窝细胞：常见于结节硬化型
      4. 爆米花细胞（LP 细胞）：常见于结节淋巴细胞为主型
      5. 木乃伊细胞（“干尸”细胞）：变性或凋亡的 RS 细胞，核固缩浓染，胞质嗜酸性，即所谓的“木乃伊化”。
  • 组织学分型：
    • 结节性淋巴细胞为主型：典型 R-S 细胞少见，LP 细胞多见，不伴 EBV，CD20、CD79a 阳性
      • 多发于 30–50 岁男性，预后极好（最好），10 生存率高达 80%
    • 经典霍奇金淋巴瘤（CHL）：与 EBV 感染有关，CD30+，CD15+，CD20-
      1. 结节硬化型（最常见）：肿瘤细胞为陷窝细胞和经典 R-S 细胞
        • 多发于 15–34 岁青年女性
        • 伴明显纤维增生（“硬化”），粗大的胶原纤维束分隔淋巴结为大小不等的结节
      2. 混合细胞型：典型的 R-S 细胞最常见于混合细胞型，镜影细胞、单核型 RS 细胞也多见
        • 多发于年长男性
      3. 富于淋巴细胞型：病变组织中有大量反应性淋巴细胞存在
      4. 淋巴细胞减少型（最少见）：镜影细胞、多形性瘤细胞
        • 最常（接近 100%）伴 EBV 感染
        • 好发于 HIV 阳性者，预后最差

非霍奇金淋巴瘤NHL

非霍奇金淋巴瘤占所有淋巴瘤的 80%–90%（主要）。其中 2/3 原发于淋巴结，1/3 原发于淋巴外器官或组织。

  1. 前体 B/T 细胞肿瘤：
    • 类型：
      • B-ALL：儿童（Boy），白血病（Bai），累及骨髓（Bone）
      • T-ALL：青少年（Teen），局部包块，常累及胸腺（T）
    • 免疫表型：TdT、CD34（幼稚的 B 和 T 细胞）
  2. 成熟 B 细胞肿瘤（最多见）：
    1. 弥漫大 B 细胞淋巴瘤：
      • 成人最常见的 NHL 类型，该肿瘤可原发于淋巴结或结外任何部位，也可以是其他惰性淋巴瘤发展和转化而来。
      • 遗传学改变：BCL2 基因易位、MYC 基因易位、BCL6 基因易位
    2. 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤：幼稚淋巴细胞灶性成团，形成增殖中心
    3. 滤泡性淋巴瘤（FL）：
      • 免疫表型：CD20、CD10、Bcl6、单克隆性表面 Ig
      • 遗传学改变：t(14;18) 染色体易位，BCL-2 基因活化，约 90% 的肿瘤病例表达 Bcl2 蛋白
      • 临床表现：
        • 多见于中老年人，在临床上表现为惰性过程，病情进展缓慢，预后较好。
        • 约 30% 的 FL 发生 P53 突变会转化或进展为弥漫大 B 细胞淋巴瘤，预示治疗将很困难。
    4. Burkitt 淋巴瘤：
      • 病理变化：
        • 满天星现象：吞噬细胞核碎片的巨噬细胞散在分布
      • 遗传学：MYC 基因易位，t(8;14) 最常见
      • 流行病学：非洲儿童，EBV 感染与发病密切相关，常发生于淋巴结外的器官和组织，可累及颌骨，表现为颌面部巨大包块
      • 临床表现：
        • 多数儿童和年轻患者可治愈,而年长成人患者预后较差
    5. MALT 淋巴瘤（边缘区淋巴结）：
      • 胃肠道最多见，与 Hp 相关，惰性，预后良好
      • 遗传学：t(11;18) 染色体易位
    6. 多发性骨髓瘤：
      • 病理变化：多发性溶骨性病变，常累及造血最活跃部位，分化不成熟的浆细胞大量增生（浆细胞肿瘤）
      • 免疫表型：CD138、CD38，克隆性胞质内 IgG、IgA
      • 遗传学：13 单体、13q14 缺失、14q32 转位
      • 临床表现：血 M 蛋白，尿本周蛋白，肾衰，烷化剂治疗
  3. 成熟 T 细胞肿瘤（记住这四个）：
    1. NK/T 细胞淋巴瘤：
      • 属 EB 病毒相关淋巴瘤
      • 临床表现：2/3 发生于中线面部，总是累及结外，鼻腔最好发
      • 免疫表型：CD56（NK 细胞），CD2、CD3（T 细胞）
    2. 蕈样霉菌病/Sezary 综合征：
      • 原发于皮肤的肿瘤，肿瘤侵入表皮形成 Pautrier 微脓肿（实际其中为肿瘤细胞）。
      • 血液中见 Sezary 细胞，胞核呈脑回状。
      • 免疫表型：CD2、CD3、CD4 阳性；CD7、CD8 阴性
    3. 间变大细胞淋巴瘤
    4. 曲折核淋巴细胞型淋巴瘤

髓系肿瘤白血病

髓系肿瘤（myeloid neoplasms）
是骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞克隆性增生。
  • 骨髓中的多能干细胞可以向两个方向分化：
    • 向髓细胞方向克隆性增生形成粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系别的肿瘤，统称为髓系肿瘤；
    • 向淋巴细胞方向克隆性增生则形成淋巴组织肿瘤。
  • 因干细胞位于骨髓内，故髓系肿瘤多表现为白血病，且常有二级造血器官，如脾、肝和淋巴结的浸润累及。
分类
  • 急性髓系白血病：外周血或骨髓有核细胞中原始细胞 ≥ 20%
  • 慢性粒细胞白血病：
    • t(9;22)(q34;q11) 易位形成费城染色体，形成 BCR-ABL1 融合基因
    • 外周血白细胞显著增多，以中、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始粒细胞通常少于 2%
    • 因肿瘤浸润而致患者的脾脏明显肿大
    • 伊马替尼可使 90% 的患者血象获得完全缓解
病理学