修复

损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程，称为修复，修复后可完全或部分恢复原组织的结构和功能。

修复过程可概括为两种不同的形式：

1. 再生：由损伤周围的同种细胞来修复。
   • 如果完全恢复了原组织的结构及功能，则称为完全再生。
2. 纤维性修复：由纤维结缔组织来修复，以后形成瘢痕，故也称瘢痕修复。

再生

不同类型细胞的再生潜能

1. 不稳定细胞/持续分裂细胞：被覆上皮细胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞。
   • 干细胞的存在是这类组织不断更新的必要条件。
2. 稳定细胞/静止细胞：
   • 生理情况下增殖现象不明显，受到组织损伤刺激时，进入 DNA 合成前期，表现出较强的再生能力。
   • 各种腺体或腺样器官的实质细胞，如胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺和肾小管的上皮细胞；肝脏。
3. 永久性细胞/非分裂细胞：神经细胞（再生能力最弱）（神经纤维、神经胶质细胞）、骨骼肌细胞、心肌细胞

各种组织的再生能力及再生过程

1. 上皮组织：
   • 被覆上皮（≠ 皮肤，真皮、皮肤附属器等再生能力弱）
     • 基底部细胞（干细胞）分裂增生,组织干细胞分化增殖
     • 举例：糜烂、一度、浅二度烧伤
   • 腺上皮
     • 肝细胞
       • 肝部分切除：没有明显炎症，不会有过多纤维组织增生，通肝细胞分裂增生，短期内就能使肝脏恢复原来的大小和功能。
       • 肝细胞坏死：只要网状支架完整，从肝小叶周边区再生的肝细胞可沿支架延伸，恢复正常结构（完全再生），如病毒性肝炎点灶状坏死。
       • 肝细胞坏死较广泛，肝小叶网状支架塌陷，网状纤维转化为胶原纤维，或者由于肝细胞反复坏死及炎症刺激，纤维组织大量增生，形成肝小叶内间隔，难以恢复原来的小叶结构，成为结构紊乱的肝细胞团
2. 纤维组织：静止状态的纤维细胞、未分化的间叶细胞 → 成纤维细胞 → 胶原纤维 → 纤维细胞
3. 软骨组织和骨组织：
   • 软骨：
     • 软骨膜增生（起始） → 软骨母细胞 → 软骨基质 → 软骨细胞
     • 软骨有再生能力但较弱，缺损较大时由纤维组织参与修补
   • 骨组织：
     • 再生能力强，骨折后可完全修复
4. 血管：
   • 毛细血管：以生芽方式完成，新生的毛细血管基底膜不完整，内皮细胞间空隙较大，故通透性较高
   • 大血管
     • 内膜：内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来的内膜结构
     • 肌层：不易完全再生，由结缔组织增生连接，形成瘢痕修复
     • 外膜：再生的外膜细胞来源于成纤维细胞，周围的成纤维细胞分泌 Ⅲ 型胶原及基质，组成基底膜的网板。
5. 肌组织：
   • 横纹肌：
     • 损伤不太重，肌膜未破坏：肌细胞分裂产生肌浆，分化出肌原纤维，从而恢复正常结构
     • 肌纤维完全断开：纤维瘢痕愈合
   • 平滑肌：有一定的分裂再生能力,主要是通过纤维瘢痕连接
   • 心肌：再生能力极弱，一般都是瘢痕修复
6. 神经组织：
   • 脑及脊髓（神经细胞）：破坏后不能再生（最弱），由神经胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕
   • 外周神经（神经纤维）：
     • 如果与其相连的神经细胞仍存活，则可完全再生
     • 若离断两端相隔太远，或两端之间有瘢痕或其他组织阻隔，或因截肢失去远端，再生轴突均不能到达远端，而与增生的结缔组织混杂在一起，卷曲成团，成为创伤性神经瘤（突触非定向过度生长），可发生顽固性疼痛。

纤维性修复瘢痕修复

• 组成成分：
  1. 新生薄壁的毛细血管：内皮细胞
  2. 增生的成纤维细胞：
     • 伤口强度：分泌胶原纤维（不是肉芽组织的组成成分）。
     • 伤口早期收缩（不是肉芽组织的功能）：有些成纤维细胞胞质中含有肌丝成分，除有成纤维细胞功能外，尚有平滑肌细胞的收缩功能，称为肌成纤维细胞。
  3. 炎细胞：巨噬细胞（主要）、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞
     • 巨噬细胞：
       • 能分泌生长因子等，如 PDGF、FGF、TGF-β及 IL-1、TNF，加上创面凝血时血小板释放的 PDGF，进一步刺激成纤维细胞及毛细血管增生
       • 与中性粒细胞吞噬细菌及组织碎片，释放各种蛋白水解酶，分解坏死组织及纤维蛋白
• 功能：抗感染（炎症细胞）；保护创面；填补创口及其他组织缺损；机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物
• 结局：间质水分↓，炎细胞↓，毛细血管↓，成纤维细胞↓，胶原纤维↑（唯一增多），成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为瘢痕组织。

创伤愈合

皮肤创伤愈合

• 基本过程
  1. 伤口的早期变化（炎症）：
     • 不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出
     • 早期白细胞浸润以中性粒细胞为主，3 天后巨噬细胞为主
     • 血液和渗出液中的纤维蛋白原凝固形成凝块及痂皮，起着保护伤口的作用
  2. 伤口收缩（不是肉芽组织的功能）：
     • 2–3 日后开始，14 天左右停止
     • 意义在于缩小创面
     • 由伤口边缘新生的肌成纤维细胞牵拉作用引起，与胶原无关。
  3. 肉芽组织增生和瘢痕形成：
     • 大约第 3 天开始长出肉芽组织
     • 第 5-6 天成纤维细胞产生胶原纤维（手术伤口一般在第 7 天拆线）
     • 伤后 1 个月左右瘢痕完全形成
  4. 表皮及其他组织再生：
     • 24 小时内，表皮干细胞迁移、增生、分化
     • 健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，因为它可提供上皮再生所需要的营养及生长因子
• 类型
  • 一期愈合：见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经黏合或缝合后创面对合严密的伤口
  • 二期愈合：见于组织缺损较大、创缘不整、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。
    • 伤口大，伤口收缩明显。
• 特殊情况：
  • 皮肤附属器如遭完全破坏，则不能完全再生，则出现瘢痕修复
  • 肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原来肌纤维的方向排列，达到完全再生

骨折愈合

1. 血肿形成：骨组织和骨髓血管丰富,骨折两端及其周围伴有大量出血,形成血肿,数小时后发生凝固
2. 纤维性骨痂形成：血肿→肉芽组织取代而机化→纤维化形成纤维性骨痂(暂时性骨痂)→透明软骨
3. 骨性骨痂形成
   • 纤维性骨痂沉积钙盐变成编织骨(骨小梁排列紊乱,抗应力作用差)
   • 纤维性骨痂中的软骨组织也经软骨化骨过程演变为骨组织
4. 骨痂改建或再塑
   • 编织骨进一步改建称为成熟的板层骨,皮质骨和髓腔的正常关系以及骨小梁正常的排列结构也重新恢复
   • 破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下完成

影响创伤愈合的因素

• 全身因素
  • 年龄：青少年再生能力强、愈合快,老年相反
  • 营养：
    • 严重的蛋白质缺乏：尤其是含硫氨基酸缺乏时，肉芽组织及胶原形成不良，伤口愈合延缓
    • 维生素 C 缺乏时前胶原分子难以形成，影响胶原纤维的形成
    • 微量元素：锌对创伤愈合有重要作用
• 局部因素：感染与异物、局部血液循环、神经支配（局部神经性营养不良，局部血液供应发生变化）、电离辐射
• 影响骨折愈合的因素
  • 骨折断端的及时、正确的复位
  • 骨折断端及时、牢靠的固定
  • 早日进行全身和局部的功能锻炼,保持局部良好的血液供应