原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenic，ITP）| 特发性血小板减少性紫瘢

由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑，导致血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的一种获得性自身免疫性疾病。

临床表现

• 症状：成人 ITP 一般起病隐袭，常表现为反复的皮肤黏膜出血如瘀点、紫癜、淤斑及外伤后止血不易等。
• 体征：查体可发现皮肤紫癜或瘀斑，以四肢远侧端多见（紫癜四肢对称分布为过敏性紫癜的特点）；黏膜出血以鼻出血、牙龈出血或口腔黏膜血疱（提示颅内出血）多见。一般无肝、脾、淋巴结肿大。束臂试验阳性（血小板有保护血管的功能）。

实验室检查

1. 血常规检查：血小板计数减少，血小板平均体积增大，可伴有正常细胞或小细胞低色素性贫血（出血过多）。
2. 出凝血及血小板功能检查：凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。血小板功能一般正常（ITP 病人血小板减少但剩余血小板功能不受影响）。
3. 骨髓象检查（确诊首选）：骨髓巨核细胞数正常或增加（每张片上 > 10 个），产板型巨核细胞显著减少（< 30%）。
4. 血清学检查：
   1. 血浆血小板生成素（TPO）水平正常或轻度升高。
   2. 约 70% 的病人抗血小板自身抗体阳性，部分病人可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体（SLE 抗核抗体阳性、抗磷脂抗体阳性）。
   3. 伴自身免疫性溶血性贫血病人（Evans 综合征）Coombs 试验可呈阳性，血清胆红素水平升高。

诊断

诊断要点

1. 至少 2 次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常；
2. 体检脾脏一般不增大；
3. 骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍；
4. 排除其他继发性血小板减少症。

分型分期

1. 新诊断的 ITP：确诊后 3 个月以内的 ITP 病人
2. 持续性 ITP：确诊后 3–12 个月血小板持续减少的 ITP 病人。
3. 慢性 ITP：指血小板减少持续超过 12 个月的 ITP 病人。
4. 重症 ITP 指血小板 < 10×10⁹/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
5. 难治性 ITP 指满足以下 3 个条件的病人：脾切除后无效或者复发；仍需要治疗以降低出血的危险；除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为 ITP。

治疗

1. PLT > 30×10/L：无明显的出血倾向，PLT > 30×10/L，无手术、创伤，且不从事增加病人出血危险的工作或活动，发生出血的风险较小，一般无需治疗，可观察和随访。
2. PLT < 20×10⁹/L：应严格卧床，避免外伤。
3. PLT < 10×10⁹/L：重症 ITP 病人（PLT < 10×10⁹/L）需要紧急处理。

新诊断病人的一线治疗

1. 糖皮质激素（首选）：
   1. 泼尼松：血小板升至正常或接近正常后，1 个月内尽快减至最小维持量（≤ 15mg/d）；减量过程中不能维持的病人考虑二线治疗；治疗 4 个月无反应者应迅速减量至停用。
   2. 大剂量地塞米松（HD-DXM）：不需要进行减量和维持，无效者可在半个月后重复一次。
2. 静脉输注丙种球蛋白（IVig）：适用于ITP 的紧急治疗；不能耐受糖皮质激素治疗的病入；脾切除术前准备；妊娠或分挽前。

ITP 的二线治疗

1. 药物治疗：
   1. 促血小板生成药物：TPO
   2. 抗 CD20 单克隆抗体（利妥昔单抗）：可清除体内 B 淋巴细胞，减少抗血小板抗体的产生。
   3. 免疫抑制药物：长春新碱（最常用）、环孢素
   4. 达那唑：与糖皮质激素合用可减少后者用量。
2. 脾切除：适用条件：
   • 确诊为 ITP 且常规糖皮质激索治疗 4–6 周无效，病程迁延 6 个月以上。
   • 糖皮质激素虽有效，但维持量 > 30mg/d。
   • 有糖皮质激素使用禁忌证者。

急症处理

紧急静注血小板（首选）、丙种球蛋白、大剂量甲泼尼龙、促血小板生成药物、重组人活化因子Ⅶ等。