肺炎链球菌（SP）（或称肺炎球菌）为 G⁺ 球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。肺炎链球菌肺炎约占 CAP 的 50%。

发病机制和病理改变

其致病力由于荚膜对组织的侵袭作用。肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞，病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕。

肺炎链球菌首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞和红细胞渗出，之后含菌的渗出液经 Cohn 孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故肺叶间分界明显，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。

肺炎链球菌主要引起大叶性肺炎，不累及支气管，但老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。

临床表现

• 流行病学：冬季与初春多见，病人多为青壮年或老年人与婴幼儿，男性较多见，发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。
• 症状：起病急骤，寒战高热，咳嗽咳痰，痰少可带血丝或呈铁锈色（炎症致肺毛细血管通透性增加）（肺炎链球菌是化脓性细菌，所以大概可以有脓痰？），全身肌肉酸痛（寒战），可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。胃纳锐减，偶有消化道症状，需与急腹症鉴别。
• 体征：急性热面容，鼻翼扇动（缺氧），口角及鼻周有单纯疱疹，脓毒症体征（皮肤黏膜出血点，巩膜黄染）。
  • 早期：肺部体征无明显异常；
  • 实变期：叩诊浊音，触觉语颤增强，可闻及支气管呼吸音；
  • 消散期：可闻及湿啰音。

实验室和其他检查

• 血常规：（细菌性感染）血白细胞计数升高，中性粒细胞多在 80% 以上，并有核左移。
• 病原学检查
  • 痰涂片：发现典型的 G⁺、带荚膜的双球菌或链球菌，可初步做出病原学诊断。
  • 痰培养：痰培养 24～28 小时可以确定病原体
• 胸部影像学检查
  • 早期：仅可见肺纹理增粗，或受累的肺叶、肺段稍模糊；
  • 中期：大片炎症浸润阴影或实变影（实变期），在实变阴影中可见充气支气管征；
  • 消散期：炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现假空洞征。

治疗

1. 抗菌药物治疗
   • 首选青霉素，疗程 14 天，或退热 3 天后停药。
   • 不能使用青霉素（过敏或感染耐青霉素菌株者）：呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氯沙星）、头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松）等。
   • 感染 MDR（多重耐药）菌株者：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。
2. 支持疗法
   • 不用解热（镇痛抗炎）药，如阿司匹林，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型。
   • 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情用镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药。
3. 并发症的处理
   • 若体温降而复升或 3 天后仍不降，应考虑 SP 肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等；若持续发热，应寻找其他原因。
   • 部分患者伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养。若治疗不当，可并发脓胸，应积极引流排脓。