肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌感染肺部而引起的一种肺部传染性疾病。
结核分枝杆菌
- 多形性：可呈现为 T、V、Y 字形，以及丝状、球状、棒状等多种形态。
- 抗酸染色呈红色，可抵抗酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。
- 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强
结核分枝杆菌菌体成分主要是类脂质（50%～60%，其中腊质约占 50%）、蛋白质和多糖类。
- 类脂质（腊质）：与组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结合变态反应有关。
- 菌体蛋白质：以结合形式（与腊质）存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。
- 多糖类：与血清反应等免疫应答有关。
传染病学
- 传染源：结核病病人，即痰直接涂片（常规诊断首选方法）阳性者。
- 传播途径：主要是飞沫传播。
- 易感人群：（细胞）免疫力低下人群，如婴幼儿、老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病病人。
临床表现
症状
- 呼吸系统症状：
- 咳嗽咳痰：2 周以上或痰中带血（结核性炎症使毛细血管扩张、通透性增加）是肺结核的常见可疑症状。
- 咯血：约 1/3 病人有咯血，肺结核是我国引起咯血的首要原因。
- 少量咯血（多见）：小血管损伤
- 大量咯血：结核空洞中的肺动脉、支气管动脉血管瘤破裂
- 咯血后低热：为小支气管内残留血块吸收所致。
- 胸痛：病灶累及胸膜可表现为胸痛，为胸膜性胸痛。咯血一般不引起胸痛。
- 呼吸困难：多见于干酪样肺炎（肺组织破坏）和大量胸腔积液（限制性通气功能障碍）病人。
- 全身症状：
- 全身结核重度症状：长期午后低热（潮热）（最常见）、盗汗、消瘦。
- 急性症状：若病灶扩散，及干酪性肺结核、血行播散型肺结核患者，常出现急性发热和高热。
体征
- 病变范围较小时，可无任何体征。
- 渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征，如触觉语颤减弱、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
- 较大空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。
- 较大范围纤维条索形成时，气管向患侧移位。
- 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓视诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。
- 支气管结核可有局限性哮鸣音。
- 结核性风湿热：少数病人（多为青少年女性）出现的类型风湿热样表现，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑。
诊断
诊断方法
- 影像学诊断：胸部 X 线检查是肺结核的常规诊断首选方法。
- 病原学检查：
- 痰涂片检查：是确诊的主要方法，简单易行、特异度高，但敏感度较低。
- 痰培养：结核病诊断的金标准，费时较长，一般为 2～8 周。
- 纤维支气管镜检查：用于诊断支气管结核和淋巴结支气管瘘。
- 结核菌素试验（OT/PDD 试验）：用于检出结核分枝杆菌的感染，而非
检出结核病。对儿童、少年、青少年的的结核病诊断有参考意义。- 结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应。
- 结核分枝杆菌感染后需 4–8 周才能建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营养不良、HIV 感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒型结核和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性或弱阳性。
结核病变好发部位
- 原发性肺结核：上叶下部、下叶上部，靠近胸膜处
- 继发性肺结核：上叶的尖后段、下叶的背段（上段）和后基底段
结核菌素试验
- 结核菌素试验
- 应用结核菌素（OT 或 PPD）进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起迟发型超敏反应的一种试验。
结核菌素试验的结果
| 结果 | 标志 | 硬结平均直径 |
|---|---|---|
| 阴性 | （-） | ≤ 4 mm |
| 弱阳性 | （+） | 5–9 mm |
| 阳性 | （++） | 10–19 mm |
| 强阳性 | （+++） | ≥ 20 mm，或出现局部水泡、坏死、淋巴管炎 |
- 操作方法：前臂皮内注射 PPD 5 单位，2–3 天后看红肿硬结直径，测量，计算平均直径 = (横径 + 纵径)/2
- 结果意义：
- 阴性：未感染；初次感染早期（4–8 周内），变态反应未充分建立；免疫功能低下或免疫抑制等。
- 阳性：感染；接种过疫苗。
- 强阳性：活动性结核。
- 旧结核菌素（old tuberculin，OT）
- 将结核分枝杆菌接种于甘油肉汤培养基，培养 4~8 周后加热、浓缩过滤制成。
- 纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）
- OT 经三氯乙酸沉淀后的纯化物。
诊断程序
- 可疑症状病人的筛选：以下可疑症状症状病人要进行痰抗酸杆菌和胸部 X 线检查
- 主要可疑症状：咳嗽咳痰持续 2 周以上，咯血。
- 其次为午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。
- 是否为肺结核：凡 X 线检查肺部有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是否为结核性。
- 有无活动性：结核活动性病变必须给予治疗。
- 活动性：胸片显示模糊斑片状（斑点状）阴影，可有中心溶解或空洞。
- 无活动性：胸片示钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状。
- 是否排菌：确定传染源的唯一方法。
- 是否耐药
- 明确初、复诊
肺结核分类
- 原发性肺结核（儿童少年多见）：原发综合征；最易愈合
- 血行播散型肺结核：急性、亚急性、慢性～
- 继发性肺结核：
- 浸润性肺结核（最常见）：肺尖、锁骨下斑片状阴影，可融合、形成空洞
- 空洞性肺结核：虫蚀样空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪溶解性空洞
- 结核球：直径 2～4 cm，由干酪样病变吸收、周围纤维包裹形成
- 干酪样肺炎（最危重）：见于机体免疫力差、体质衰弱，受大量结核杆菌感染者
- 纤维空洞性肺结核（最易传染，慢性～最难治疗）：病程长，破坏、增生、纤维化（纤维厚壁空洞）严重，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔移向患侧。
- 结核性胸膜炎：结核性干性胸膜炎、结核性渗出性肺结核、结核性脓胸
- 其他肺外结核：骨、肾、肠结核
- 菌阴肺结核：3 次痰涂片 + 1 次痰培养均阴性的肺结核，主要通过典型肺结核症状和胸部 X 线表现诊断。
血行播散型肺结核
| 急性血行播散型肺结核 （急性粟粒型肺结核） | 亚急性、慢性血行播散型肺结核 | |
|---|---|---|
| 人群 | 婴幼儿、青少年 | 成人 |
| 发病机制 | 抵抗力低下 大量结核杆菌经血行进入肺部 | 免疫力较高 少量结核杆菌经血行入肺 |
| 起病 | 急，持续高热 全身中毒症状重 | 较缓，症状轻 |
| X 线 | 全肺大小、密度、分布 三均匀的粟粒状结节阴影 | 双上中肺野大小、密度、分布 三不均匀的粟粒状阴影 |
菌阴肺结核的诊断标准
具备 1~6 中的 3 项，或 7~8 中的任何一项，即可确诊：
- （诊断）典型肺结核症状或胸部 X 线表现
- （治疗）抗结核治疗有效
- （鉴别）可排除其他非结核性肺部疾患
- （抗体）PPD 强阳性，血清抗结核抗体+
- （核酸）痰结核菌 PCR 和探针检测阳性
- （外病理）肺外组织病理证实结核病变
- （灌洗检出）支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌（涂片检不出来就直接灌洗）
- （病理）支气管或肺组织病理证实结核病变
化学治疗
- 化学治疗原则：早期、规律、全程、适量（减轻副作用）、联合。整个疗程约 6～9 个月，分强化和巩固两个阶段。
- 化学治疗的主要作用：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生
化学治疗的生物学机制
药物对不同结核分枝杆菌群的作用
| 菌群 | 部位 | 活动状态 | 敏感药物 |
|---|---|---|---|
| A 菌群 | 巨噬细胞外 | 繁殖快，致病力强，传染性强 | 异烟肼 > 链霉素 > 利福平 > 乙胺丁醇 |
| B 菌群 | 巨噬细胞内 | 半静止状态 | 吡嗪酰胺 > 利福平 > 异烟肼 |
| C 菌群 | 干酪灶中 | 半静止状态 | 利福平 > 异烟肼 |
| D 菌群 | 病灶内 | 休眠状态，不繁殖、数量少 |
顿服
血药浓度高峰的杀菌效果优于维持低浓度血药浓度。每日剂量一次顿服比一日多次分服所产生的血药浓度高峰高 3 倍左右。临床研究已经证明顿服的效果优于分次口服。
常用抗结核药物
常用抗结核病药物
| 药物及缩写 | 作用部位 | 作用 | 机制 | 不良反应 |
|---|---|---|---|---|
| 异烟肼（INH） | Mφ 内、外 | 杀菌 | 抑制 DNA 合成 | 较轻，周围神经炎1 偶有肝损害 |
| 利福平（RFP） | Mφ 内、外 | 快速杀菌2 | 抑制 mRNA 合成 | 肝毒性最重3 |
| 吡嗪酰胺（PZA） | Mφ 内4、 | 杀菌 | 吡嗪酸抑菌 | 高尿酸血症、肝损害、 关节痛 |
| 链霉素（SM） | Mφ | 杀菌 | 抑制蛋白质合成 | 耳毒性、肾毒性 |
| 乙胺丁醇（EMB） | — | 抑菌 | 抑制 RNA 合成 | （球后）视神经炎 |
| 对氨基水杨酸（PAS） | — | 抑菌 | 干扰中间代谢 | 肠胃不适、过敏反应 肝损害 |
1：可服用维生素 B6（吡哆醇）治疗；2：特别是对 C 菌群；3：出现黄疸立即停药；4：主要是巨噬细胞（Mφ）内酸性环境中的 B 菌群；5：巨噬细胞外碱性环境中的结核杆菌
在 6 个月标准短程化疗（初治活动性肺结核）中，PZA 与 INH 和 RFP 联合用药（三联抗结核治疗）是三个不可缺的重要药物。
标准化学治疗方案
标准化疗方案
| 每日用药方案* | 间歇用药方案* | |
|---|---|---|
| 初治活动性（涂阳/涂阴）肺结核 | 2HRZE 坏人作恶/4HR 只有坏人 | 2H3R3Z3E3/4H3R3 |
| 复治涂阳肺结核 Second Epoch | 2HRZSE/6～10HRE | 2H3R3Z3S3E3/6～10H3R3E3 |
*“/”前是强化期治疗，后面是巩固期治疗；数字“2”、“4”表示疗程（月）；下标“3”表示每周 3 次或隔日一次。
耐多药肺结核MDR-TB
制定耐多药肺结核（MDR-TB，至少耐异烟肼和利福平）治疗方案的通则：
- 用药史：详细了解用药史，该地区常用抗结核药物、耐药流行情况；
- 药敏试验：尽量做药敏试验；
- 避免加单药：严格避免只选用一种新药加到原失败方案；
- WHO 推荐：尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物；
- 交叉耐药：不使用交叉耐药的药物；
- 二线药物：治疗方案至少包括 4 种二线的敏感药物；
- 至少包括：吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼和 PAS 或环丝氨酸；
- 药物治疗依体重决定。；
- 疗程：加强期 9～12 个月，总疗程 ≥ 20 个月，以治疗效果决定；
- 监测：监测治疗效果最好以痰培养为准。
咯血的治疗
- 少量咯血：多以安危病人、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基乙酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚硫乙胺（止血敏）、卡巴克洛（安络血）等药物止血。
- 大量咯血：首选垂体后叶素，可收缩小血管，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用（因为体循环血量增加？）。
- 支气管动脉破坏导致的大咯血：支气管动脉栓塞法
肺结核与相关疾病
- HIV/AIDS：结核病是 HIV/AIDS 最常见的机会感染性疾病。双重感染有以下特点：症状和体征多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等；全身淋巴结（CD4+T 细胞）肿大，胸片常显示肿大的肺门纵隔淋巴结团块；下叶病变多见；胸膜和心包有渗出（渗出病变较重），但一般不形成空洞（可能与艾滋病病毒直接感染巨噬细胞或间接导致巨噬细胞、中性粒细胞等数量减少有关）；结核菌素试验常为阴性（细胞免疫被 HIV 破坏）；治疗过程中常出现药物不良反应；耐药菌株多——HIV/AIDS 易产生 MDR-TB 和 XDR-TB（广泛耐药结核）。
- 肝炎：异烟肼、利福平（最重）、吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用。严重肝损害的发生率为 1%，但约 20% 的病人可出现无症状的轻度转氨酶增高，无需立即停药。如有食欲缺乏、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功能恢复。如肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑使用 2SHE/10HE 方案。
- 糖尿病：化疗与单纯肺结核相同，只需适当延长治疗期。
- 硅沉着病：治疗与单纯肺结核的治疗相同。