支气管哮喘（bronchial asthma）| 哮喘

是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为（基本）特征的异质性疾病。

临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状（类似慢性支气管炎），常在夜间或凌晨发作或加重（迷走神经兴奋，气道管径↓），多数病人可自行缓解或经治疗后可缓解（可逆性气流受限）。

发病机制

气道免疫-炎症机制

1. 气道炎症形成机制：外源性变应原进入机体，使 Th2 细胞活化→
   • 产生哮喘症状（I 型超敏反应）：Th2 细胞释放白介素（IL-4、IL-5、IL-13 等）激活 B 淋巴细胞，合成特异性 IgE，后者致敏肥大细胞和嗜碱性粒细胞等。若变应原再次进入体内，这些细胞合成并释放多种活性物质，是气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润，产生哮喘的临床症状。
   • 导致气管慢性炎症：Th2 细胞分泌的 IL 等细胞因子可直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞等，并使之聚集在气道。这些细胞进一步分泌多种炎症因子如组胺、白三烯、前列腺素、活性神经肽等，导致气道慢性炎症（基本特征）。
2. 气道高反应性（airway hyper responsiveness, AHR）（基本特征）：指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动（运动性哮喘）、药物等呈现的高度敏感状态，表现为病人在接触到这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。目前认为气道慢性炎症引起气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等是导致 AHR 的机制之一。

神经调节机制

支配支气管的神经系统之一的非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统能释放（1）舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管活性肠肽、一氧化氮；（2）收缩支气管平滑肌的介质如 P 物质、神经激肽。两者平衡失调则可引起支气管平滑肌收缩。

临床表现

症状

典型症状为发作时伴有哮鸣音和呼气性呼吸困难（细小支气管痉挛），可伴有气促、胸闷或咳嗽，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间或凌晨发作或加重（迷走神经兴奋，气道管径↓）是哮喘的重要临床特征。

1. 运动性哮喘：多见于青少年，哮喘症状在运动时发作；
2. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）：以咳嗽为唯一症状；
3. 咳嗽变异性哮喘（cough tightness variant asthma，CTVA）：以胸闷为唯一症状。

体征

• 双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。
• 危重患者哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”（呼吸运动减弱所致）是病情危重的表现。危重患者同时还出现意识障碍、胸腹矛盾呼吸（胸腹反常呼吸）、奇脉、HR ↑、BP ↓、发绀等症状。
• 非发作期体检可无异常发现，不能排除哮喘。

实验室和其他检查

神智清醒的病人首选肺功能检查，否则首选动脉血气分析。

肺功能检查确定诊断

支气管哮喘的肺功能检查

支气管激发试验或支气管舒张试验均可用于鉴别 COPD、确诊支气管哮喘，但前者有一定风险，因此首选支气管舒张试验。

胸片、CT 和变异原检测

1. 胸部 X 线：哮喘发作时胸部 X 线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。
2. 胸部 CT：部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞
3. 变异原检测：外周血变异原特异性 IgE 增高结合病史有助于病因诊断

动脉血气分析严重程度

严重哮喘发作（轻度哮喘可通过代偿维持 PaO₂ 正常）可出现缺氧。

1. 发作早期：PaO₂ 下降引起过度通气，可使 PaCO₂↓，pH 上升，表现为呼吸性碱中毒。
2. 恶化：同时出现缺氧（PaO₂）和 CO₂ 潴留（PaCO₂↑），表现为呼吸性酸中毒。
3. 晚期：如缺氧严重，可合并代谢性酸中毒。

• 轻度：血气正常
• 中度：血氧饱和度降低（90%–95%），但未达“呼衰标准”
• 中毒：血氧饱和度降低，PaO₂↓，PaCO₂↑，达到“呼衰标准”（PaO₂ < 60 mmHg，PaCO₂ > 45 mmHg，SO₂ < 90%）
• 危重：酸中毒（失代偿）

诊断和鉴别诊断

诊断

诊断标准（3+1）：

1. 典型哮喘的临床表现和体征：
   1. 症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间或晨间多发，常与接触刺激因子（变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等）有关。
   2. 体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫的哮鸣音，呼气相延长。
   3. 缓解：上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2. 可变（可逆）气流受限的客观检查：支气管舒张试验阳性；支气管激发试验阳性；PEF 平均每日昼夜变异率 > 10% 或 PEF 周变异率 > 20%。

符合上述症状或体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可诊断为哮喘。

哮喘的分期和分度

1. 急性发作期：按严重程度分为轻度、中度、重度、危重 4 级。
2. 慢性持续期：可分为间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续，主要用于临床研究。
3. 临床缓解期

急性发作期分度

鉴别诊断

主要与左心衰引起的（喘息样）呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道阻塞、变态反应性支气管肺曲菌病鉴别。

左心衰竭引起的呼吸困难心源性哮喘

支气管哮喘与左心衰竭引起的（喘息样）呼吸困难（旧称心源性哮喘）

上呼吸道阻塞

中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、喉头水肿等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难（吸气性哮鸣音）及其他辅助检查，可鉴别。

治疗

确定并减少危险因素接触

部分病人能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使病人脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。

药物治疗

药物分类和作用特点

治疗药物的分类和特点

糖皮质激素激素

糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物。

糖皮质激素

β₂ 受体激动剂

β₂ 受体激动剂

白三烯调节剂

• 代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特
• 作用机制：通过调节白三烯生物活性，发挥抗炎作用。
• 适应证：
  • ICS 外唯一可单独应用的控制性药物，主要用于轻度哮喘（或儿科病人）的治疗，替代 ICS；
  • 也可用于中、重度哮喘的联合用药；
  • 尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、伴有过敏性鼻炎的哮喘。

茶碱类药物

• 代表药物：氨茶碱普通制剂、缓释片、静脉注射剂
• 作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内 cAMP，舒张支气管。
• 适应证：
  • 口服缓释茶碱：平喘作用可维持 12～24 小时，用于控制夜间哮喘症状。
  • 静脉注射氨茶碱：主要用于重症和危重症哮喘。

抗胆碱药

• 代表药物：异丙托溴铵（SAMA）、噻托溴铵（LAMA）
• 作用机制：通过阻断节后迷走神经，降低迷走神经张力，舒张支气管、减少痰液分泌。
• 适应证：
  • 异丙托溴铵：哮喘急性发作，多与β₂ 受体激动剂联合应用。
  • 噻托溴铵：用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺的长期治疗。
• 副反应：
  • 舒张膀胱平滑肌（逼尿肌），可引起排尿困难、尿潴留。

急性发作期的治疗

急性发作期各级的区分见急性发作期的分度。

急性发作期的分级治疗

• 机械通气治疗指征：呼吸肌疲劳（胸腹矛盾运动）、PaCO₂ ≥ 45 mmHg、意识改变（有创机械通气）。
• 严重哮喘发作时因张口呼吸、出汗、进食少等原因，引起脱水，应及时静脉补液（2500–3000 ml/d），遵循补液的一般原则——先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。不宜限制液体入量或应用利尿剂。

慢性持续期的治疗

慢性持续期的治疗原则（四个“最”）：以最小剂量、最简单的联合、副作用最小，达到最佳控制效果。

慢性持续期的分级治疗