心脏的特殊传导系统（心传导系）包括窦房结、结间束（前、中、后）、房室交界区、房室束/希氏束束支（左、右或前、后）和浦肯野（Purkinje）纤维网。

心电图波段对应的心脏的电活动

导联方式：

• 肢体导联：标准肢体导联，加压肢体导联
• 胸导联：V₁ 胸骨右缘第 4 肋间、V₂ 胸骨左缘第 4 肋间、V₃ 位于 V₂ 和 V₄ 连线的中点、V₄ 左锁骨中线第 5 肋间、V₅ 左腋前线与 V₄ 水平、V₆ 左腋中线与 V₄ 水平。

心电图的测量和正常数据

心电图的测量

心电图记录纸小格边长 1 mm，1 个大格由 5×5 个小格组成。走纸速度为 25 mm/s 时，1 小格表示 0.04 s（40 ms）；当标准电压 1 mV = 10 mm 时，1 小格表示 0.1 mV。

心律测量

• 心律规整时：测量一个 RR 或 PP 间期的秒数，除 60
• 心律不规整时：数 6 秒的心搏数，乘以 10
• 心律规整时，心律测量还可使用下面的公式（式中 $n$ 为一个 RR 或 PP 间期的小格数）

$$HR = \frac{1500}{n}
\,.$$

心电轴测量

心电轴包括 QRS（波群）心电轴、P 波电轴、T 波电轴。

平均 QRS 心电轴（mean QRS axis）

即心电轴通常所指，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均 QRS 向量），反映此时心室平均电势方向和强度。

• 正常心电轴：-30°～+90°
• 心电轴左偏：-30°～-90°
• 心电轴右偏：+90°～180°
• 不确定电轴：-90°～180°

可以通过 Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联的形状判断心电轴偏转：三者分别位于 0°、+60°、+90°，通过观察其 QRS 波群以正（+）或负（-）为主，可判断心电轴是位于其 ±90° 范围内还是范围外，从而确定心电轴范围。

心脏循长轴转位

在正常胸导联上，V₁ 到 V₆，QRS 波形逐渐由 rS 变为 Rs，V₃、V₄ 的 R、S 基本相等。

如果 V₁、V₂ 导联上出现了 RS 波形，即为顺钟向转位（下面观）；若 V₅、V₆ 导联上出现了 RS 波形，则为逆钟向转位（下面观）。

正常心电图

1. P 波：
   • 方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V_4～6（左房导联）向上；aVR（右房导联）向下
   • 时间：< 0.12s
   • 振幅：肢导 < 0.25 mV；胸导 < 0.20 mV
2. PR 间期：正常值与心律有关，心律 60～100 次/分时，PR 间期为 0.12～0.20 s。
3. QRS 波群：时间 0.06～0.10 s，其他见QRS 波群正常心电图。
4. Q 波：除 Ⅲ、aVR 外，Q 波振幅 < 同导联中 R 波的 1/4，时间 < 0.03s。两项中有任意一项不符者称为病理性 Q 波。
5. J 点：QRS 波群与 ST 段的交接点，大多位于等电点上，随 ST 段偏移而移动。
6. ST 段：
   • 下移一般不超过 0.05 mV。
   • 成人 ST 段抬高在 V₂、V₃ 最明显，可达 0.2 mV 或更高，且男性一般高于女性；在 V_4~6 导联及肢体导联，ST 段抬高很少超过 0.1 mV。
7. T 波：
   • 方向：与主波（QRS 波群）方向一致
   • 振幅：除 Ⅲ、aVL、aVF、V_1～3 外，不低于 R 波的 1/10；胸导 T 波有时高，1.2mV～1.5mV 尚属正常。
8. QT 间期：长短与心律快慢有关，心律越快，QT 间期越短。不同导联之间存在一定差异，正常人最大可达 50 ms。
9. U 波：T 波后 0.02～0.04s 出现的振幅很小的波，V_3、4 较明显。低血钾可见 U 波升高。

QRS 波群正常心电图

• 肢导低电压：6 个肢导 QRS 波群正负波绝对值之和都小于 0.5mV
• 胸导低电压：6 个胸导 QRS 波群正负波绝对值之和都小于 0.8mV

心房肥大和心室肥厚

心房肥大

左心房肥大

1. P 波时间 ≥ 0.12s，常呈双峰，峰距 ≥ 0.04s，在 Ⅰ、Ⅱ、aVL 导联明显。多见于二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣型 P 波”。
2. P_V1 常呈先正后负波，负相波较深，Ptf（P 波终末电势，负相波的时间乘以振幅）≥ 0.04 mm·s。
3. PR 段缩短，P 波时间/PR 段时间 > 1.6。

右心房肥大

1. P 波高尖，振幅 ≥ 0.25mV（肢导），Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联最为突出。多见于慢性肺源性心脏病，又称“肺型 P 波”。
2. P_V1 直立时，振幅 ≥ 0.15mV；P_V1 双向时，振幅算术和 ≥ 0.20mV；
3. P 波电轴右移 > 75°。

双房肥大

1. P 波时间 ≥ 0.12s，振幅 ≥ 0.25mV。
2. P_V1 波高大双向，上下振幅均超过正常范围。

心室肥厚

左心室肥厚

1. QRS 波电压增高：
   • R_V5 或 R_V6 > 2.5mV
   • R_V5 + S_V1 > 4.0mV（男性）或 > 3.5mV（女性）
   • R_Ⅰ > 1.5mV，R_aVL > 1.2mV，R_aVF > 2.0mV
   • R_Ⅰ + S_Ⅲ > 2.5mV
2. 电轴：额面 QRS 电轴可偏左
3. QRS 波群增宽，0.10～0.11s
4. 继发性心肌缺血导致 ST-T 改变——与主波（QRS 波群）方向相反

右心室肥厚

1. QRS 波电压：
   • V₁ R:S > 1，呈 R 或 Rs 型，重度呈 qR 型（除外心肌梗死）
   • V₁–V₃ 呈 QS、Qr 或 qr（鉴别心肌梗死）
   • 重度顺钟向转位：V₅ R:S < 1，或 S 波比正常加深
   • aVR 导联以 R 波为主，R:Q 或 R:S ≥ 1
   • R_V1 + S_V5 > 1.05mV（重症 > 1.2mV），R_aVR > 0.5mV
2. 心电轴右偏：≥ +90°（重症可 > +110°）
3. QRS 波群增宽
4. 继发性心肌缺血导致 ST-T 改变——与主波（QRS 波群）方向相反。

双侧心室肥厚

可呈大致正常心电图、单侧心室肥厚心电图、双侧心室肥厚心电图。

心肌缺血和心肌梗死

心肌缺血、梗死的基本心电图图形：

1. 缺血型改变：心内膜下心肌缺血出现高大的T波，心外膜下心肌缺血 T 波倒置
2. 损伤型改变：面向损伤心肌的导联ST段抬高
3. 坏死型改变：面向坏死区的导联出现异常 Q 波（Q 波时限 ≥ 0.03s，振幅 ≥ 1/4 R）或者呈 QS 波

急性心肌梗死发生后，随着疾病的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为：

1. 超急性期：仅持续数小时。
   • 急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上出现高大的 T 波，以后迅速出现 ST 段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立的 T 波相连；
   • 可见 QRS 振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现 Q 波。
2. 急性期：梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图上呈现一个演变过程。
   • ST 段呈弓背向上抬高形成单向曲线，继而逐渐下降；
   • T 波由直立开始倒置，并逐渐加深；
   • 心肌坏死（坏死型改变）导致 R 波振幅降低或丢失，出现异常 Q 波或 QS 波；
   • 此期，（病理性）Q 波、ST 段抬高及 T 波倒置可共同存在。
3. 近期（亚急性期）：梗死后数周至数月。此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的 ST 段恢复至基线，T 波逐渐变浅，Q 波持续存在。
4. 陈旧期（愈合期）：急性心肌梗死数月之后，ST 段和 T 波恢复正常或 T 波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死 Q 波。

心肌梗死的定位诊断

心肌梗死的分类

• Q 波型和非 Q 波型心肌梗死：
  • 非 Q 波型心电图可只表现为 ST 段抬高或压低及 T 波倒置，ST-T 改变呈规律性演变，不出现 Q 波。
  • 非 Q 波型多见于多支冠状动脉病变，发生多部位梗死、梗死范围弥漫或局限或梗死区位于常规心电导联的盲区。
• ST 段抬高型和非 ST 段抬高型心肌梗死：
  • ST 段抬高标准：V2-V3 导联抬高 ≥ 0.2mV，其他导联抬高 ≥ 0.1mV。
  • ST 段抬高型：2 个或 2 个以上相邻导联出现 ST 段抬高。
  • 非 ST 段抬高型：ST 段压低和（或）T 波倒置或无 ST-T 异常。

心肌梗死合并其他病变

• 心梗合并室壁瘤：ST段持续抬高达数月以上（ST段抬高幅度常 ≥ 0.2mV，同时伴有坏死型 Q 波或 QS 波）。
• 心梗合并 CRBBB（右束支阻滞）：心室初始向量出现心梗的特征，终末表现 RBBB 的特征。
• 心梗合并 CLBBB（左束支阻滞）：诊断困难。

心肌梗死的鉴别诊断

• ST 段抬高：可见于急性心包炎，变异性心绞痛，早期复极，室壁瘤等，可根据病史，是否伴有异常 Q 波及典型 ST-T 改变过程予以鉴别。
• 异常 Q 波：可见于感染和脑血管意外，心脏横位时会在 Ⅲ 导联出现 Q 波，顺转、LVH、CLBBB 时 V₁、V₂ 会呈 QS 型，WPW、RVH、心肌病也可在某些导联出现 Q 波，结合病人的病史和临床资料鉴别不难。

心律失常

心律失常的分类：

• 激动起源异常：
  • 窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏
  • 异位心律：
    • 被动性：逸搏与逸搏心律
    • 主动性：心动过速、期前收缩、扑动与颤动
• 激动传导异常：
  • 生理性传导阻滞：干扰与脱节、窦房阻滞、房内阻滞
  • 病理性传导阻滞：房室阻滞、室内阻滞、意外传导
  • 传导途径异常：预激综合征

窦性心律及窦性心律失常

窦性心律的特点：

• P 波规律出现，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V_4～6 的 P 波直立，aVR 的 P 波倒置。
• 成人心律在 60～100 次/分之间。

窦性心律失常：

• 心律（成人）大于 100 次/分称为窦性心动过速（sinus tachycardia）；小于 60 次/分称为窦性心动过缓（sinus bradycardia）。
• 窦性心律不齐（sinus arrhythmia）：指窦性起源不变，但节律不整。同一导联上 PP 间期差异 > 0.12s，常与窦缓并存，常与呼吸周期有关，多见于青少年。室相性窦性心律不齐、窦房结内游走性心律不齐等与呼吸无关，较少见。
• 窦性停搏（sinus arrest）：在正常的窦性心律中，由于迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动。心电图表现为规则的 PP 间距中突然出现 P 波脱落，形成长 PP 间距，且长 PP 间距与正常 PP 间距不成倍数关系，窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。
• 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）：起搏系统退行性疾病等，累及窦房结及其周围组织，引起的一系列缓慢型心律失常。主要的心电图表现有：
  1. 持续的窦性心动过缓，心率 < 50次/分，且不易用阿托品等药物纠正。
  2. 窦性停搏或窦房阻滞。
  3. 在显著的窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等），又称慢-快综合征。
  4. 如病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变。

期前收缩过早搏动早搏

期前收缩

起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动。

根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩。

诊断常用的相关术语：

联律间期

异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。

代偿间歇

异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现了一个较正常心动周期为长的间歇。

室性和交界性早搏多为完全性代偿间歇，房性早搏多为不完全性代偿间歇。

间位性期前收缩 | 插入性期前收缩

夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇。

单源性期前收缩

早搏来源于同一异位起搏点，其形态、联律间期相同。

多源性期前收缩

在同一导联中出现两种或两种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则为多形性早搏。

频发性期前收缩

根据出现频率可人为地分为偶发和频发。最常见的二联律、三联律就是一种有规律的频发期前收缩。

二联律指期前收缩与窦性心搏交替出现。三联律指 2 个窦性心搏后出现 1 次期前收缩。

室性期前收缩

1. QRS 波群之前无相关的 P 波。
2. 期前出现的 QRS 宽大畸形，时限 > 0.12s，T 波方向多与 QRS 主波方向相反。
3. 往往为完全性代偿间歇。

房性期前收缩

交界性早搏

1. 期前出现 QRS-T 波，与窦性下传者基本相同。
2. 在提前出现的 QRS 波之前，可无相关的 P 波，如有相关的 P 波为逆行 P’ 波（Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置，aVR 直立）：P’R 间期 < 0.12s；或在 QRS 波之后，R－P’ 间期 < 0.20s；也可与 QRS 相重叠。
3. 代偿间歇多为完全性。