肝功能不全（hepatic insufficiency）

各种致肝损害的因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分泌、免疫等功能障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍、肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全。

肝功能不全晚期一般称为肝功能衰竭，主要临床表现为肝性脑病及肝肾综合征。

肝性脑病

肝性脑病（hepatic encephalopathy）

指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征。

临床上，肝性脑病按神经精神症状的轻重可分为四期：前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。

肝性脑病的分型及病因

肝性脑病的发病机制

解释肝性脑病发病机制的学说主要有氨中毒学说、γ-氨基丁酸学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说。

氨中毒学说

血氨增高的原因

• （鸟氨酸循环）清除不足：严重肝功能障碍时，由于代谢障碍，供给给鸟氨酸循环的 ATP 不足；鸟氨酸循环的各种底物缺失。
• 产生增多：
  1. 肝脏功能严重障碍时，消化道吸收功能降低，未经吸收的蛋白质在肠道潴留；
  2. 肠道菌群活跃，释放氨基酸氧化酶、尿素酶增多；
  3. 肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素经尿排出减少，弥散入肠腔的尿素增加；若再合并上消化道出血，血液蛋白质经细菌分解使产氨进一步增加；
  4. 伴有呼吸性碱中毒或应用碳酸酐酶抑制剂时，小管液中的 H⁺ 减少，影响 NH₃ 排出；
  5. 肝性脑病患者昏迷前，出现明显的躁动不安、震颤等肌肉活动增强表现，肌肉腺苷酸分解增加，产氨增多。

血氨增高引起肝性脑病的原因氨对脑的毒性作用

1. 氨使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少；抑制性递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多。
2. 氨干扰脑细胞能量代谢：
   1. 抑制 PD（丙酮酸脱氢酶）活性，妨碍丙酮酸氧化脱羧，使 ATP 生成减少；
   2. 抑制 αKGDH（α-酮戊二酸脱氢酶）活性，阻碍三羧酸循环，使 ATP 生成减少；
   3. α-酮戊二酸经转氨基生成谷氨酸过程，消耗大量 NADH，ATP 产生减少；
   4. 大量氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺，消耗大量 ATP。
3. 氨对神经细胞膜的抑制作用：干扰神经细胞膜 Na⁺-K⁺-ATP 酶的活性，干扰细胞内外 Na⁺、K⁺ 分布；铵离子与 K⁺ 竞争入胞，细胞外 K⁺ 浓度升高。

假性神经递质学说

假性神经递质

肝功能障碍时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体结合，但几乎没有生理活性的物质，如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。

当肝功能严重障碍时，肝脏的解毒功能低下，或是由于侧支循环建立导致毒物绕过肝脏，血中苯乙胺和酪胺浓度增高。苯乙胺和酪胺在脑干网状结构中生成假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，取代去甲肾上腺素和多巴胺被神经元摄取并储存在突触小体的囊泡中。假性神经递质释放后的生理效应远比去甲肾上腺素和多巴胺弱，脑干网状系统的唤醒功能不能维持，从而导致昏迷。