子宫颈疾病

子宫颈肿瘤

• 病因：
  • 与早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等多种因素有关
  • 性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发病的最主要原因。
  • HPV 病毒癌基因 E6（P53）、E7（RB）
  • 吸烟和免疫缺陷可增加致癌风险，HIV 感染可使子宫颈原位癌的发生几率增加 5 倍。
• 子宫颈上皮内瘤变
  • 低级别上皮内瘤变（LSIL）
    • CIN Ⅰ 级：异型增生局限于上皮下 1/3
  • 高级别上皮内瘤变（HSIL）
    • CIN Ⅱ 级：上皮下 1/3 至 2/3
    • CIN Ⅲ 级：超过 2/3，包括原位癌
• 原位癌：异型增生的细胞累及全层，但未突破基底膜
• 原位癌累及腺体：癌细胞取代部分或全部腺上皮，但未突破腺体基底膜
• 浸润癌：
  • 肉眼分型：内生浸润性、外生菜花型、溃疡型、糜烂型（特殊）：多属原位癌和早期浸润癌
  • 组织学分型：
    • 鳞癌：
      • 占子宫颈癌 80%
      • 好发部位：鳞柱交界（移行带）
      • 早期浸润癌/微小浸润性鳞癌：突破基底膜，浸润深度 ≤ 5 mm 且浸润宽度≤7mm
      • 浸润癌：浸润深度 > 5 mm 或浸润宽度 > 7 mm
  • 腺癌
• 扩散：
  • 淋巴道转移（癌一般经淋巴结扩散）：最常见、最重要，首先转移至子宫旁淋巴结
• 临床分期：（注意是从 0 期原位癌开始）
  • 0 期：原位癌
  • Ⅰ 期：局限宫颈
  • Ⅱ 期：进入盆腔未及盆壁，未及阴道下 1/3
  • Ⅲ 期：累及盆壁及阴道下 1/3
  • Ⅳ 期：超越骨盆，或累及膀胱或直肠

子宫体疾病

子宫内膜异位症

• 子宫内膜的腺体出现在子宫内膜以外的地方，80% 卵巢，异位到肌层叫子宫腺肌症。
• 病理变化：
  • 肉眼：巧克力囊肿
  • 镜下：
    • 正常子宫内膜腺体、间质，含铁血黄素
    • 增生的纤维组织，吞噬含铁血黄素的巨噬细胞

子宫内膜增生症

• 病因：外源性或内源性雌激素水平升高，引起子宫内膜的腺体或间质增生
• 表现：主要表现为功能性子宫出血
• 病理变化：
  • 单纯性增生：无异型性，仅 1% 进展为子宫内膜腺癌
  • 复杂性增生：出现结构异型性，有背靠背现象
  • 非典型增生（异型增生）：出现细胞异型性。
    • 通过浸润深度与子宫内膜癌鉴别

子宫内膜癌子宫体癌

• 病因：子宫内膜增生、雌激素长期持续作用
• 病理变化：
  • 高分化（最常见）：腺体成分 ≥ 95%
  • 中分化：腺体成分 50-94%，异型性明显，核分裂象易见
  • 低分化：腺体成分 < 50%
• 扩散：
  • 直接蔓延（最常见）：
    • 向上：可达宫角，输卵管、卵巢、其他盆腔器官
    • 向下：宫颈管、阴道
    • 向外：输卵管、卵巢、腹膜、大网膜

子宫平滑肌瘤

• 女性生殖系统最常见的肿瘤
• 与雌激素水平相关，多于绝经期后自行萎缩（无症状、肿瘤不活动者可不治疗）
• 病理改变：
  • 肉眼：无包膜（良性肿瘤但无包膜），肿瘤与周围正常平滑肌界限清楚
  • 镜下：
    • 组织异型性：瘤细胞呈梭形，束状或旋涡状排列
    • 细胞异型性：核分裂象少见
      • 若出现细胞异型性考虑子宫平滑肌肉瘤

滋养层细胞疾病

葡萄胎水泡状胎块

• 胎盘绒毛的一种良性病变
• 病因：染色体来源异常
• 临床特征：起源于滋养层细胞，有 hCG 的异常升高
• 病理变化：
  1. 绒毛高度水肿、黏液变性，形成薄壁水泡，不侵犯肌层（良性肿瘤）；
     • 完全性：所有绒毛均呈葡萄状
     • 部分性：部分绒毛呈葡萄状，部分正常，伴或不伴胎儿及其附属器官
  2. 间质血管消失（水肿的绒毛压迫），见少量无功能毛细血管（内无红细胞）；
  3. 滋养层细胞增生为葡萄胎为最重要的特征，有轻度异型性（结构异型性）。

侵袭性葡萄胎恶性葡萄胎

• 介于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤
• 水泡状绒毛侵入肌层，出血坏死，滋养层细胞增生及异型性比葡萄胎显著
• 可在远端器官（肺）内见到水肿的绒毛，但不会生长，可自行消退，称为栓塞，是侵蚀性葡萄胎的诊断性特征

绒毛膜癌

• 病理变化：
  • 细胞异型性明显，核分裂象易见，癌细胞不形成绒毛和水泡状结构（无绒毛），无间质，无血管（“三无”）
  • 可突入宫腔，常侵入深肌层，甚而穿透宫壁达浆膜外
  • 镜下癌组织由分化不良的似细胞滋养层和似合体细胞滋养层两种瘤细胞组成
• 扩散：侵袭破坏血管能力强，极易血道转移，肺（最常见）、脑、胃肠道、肝、阴道

卵巢肿瘤

卵巢上皮性肿瘤

卵巢浆液性肿瘤

1. 浆液性囊腺瘤（良性）：是卵巢最常见的肿瘤
   • 肉眼：
     • 囊腔：由单个或多个纤维分隔的囊腔组成，囊内含有清亮液体，偶混有黏液
     • 内壁：良性瘤囊内壁光滑，一般无囊壁的上皮性增厚和乳头状突起
   • 镜下：良性瘤囊腔由单层立方或矮柱状上皮衬覆，虽有乳头状结构形成，但是乳头一般较宽，细胞形态一致，无异型性
2. 交界性浆液肿瘤：
   • 肉眼：较多乳头
     • 大量实性组织和乳头在肿瘤中出现时应怀疑为癌
   • 镜下：上皮细胞层次增加，达两至三层，乳头增多，细胞异型，核分裂象增加。
3. 浆液性癌（恶性）：癌细胞破坏性间质浸润（最主要的特征），其乳头分支多而复杂，呈树枝状分布，常可见砂粒体（肿瘤组织坏死钙化形成）

卵巢性索间质肿瘤

1. 颗粒细胞瘤：低度恶性肿瘤，极少转移，可发生局部扩散。
   • 肉眼：
     • 颗粒细胞瘤和其他卵巢肿瘤一样，体积较大，呈囊实性。
     • 肿瘤的部分区域呈黄色，为含脂质的黄素化的颗粒细胞，间质呈白色，常伴发出血。
   • 镜下：
     • 瘤细胞大小较一致，体积较小，椭圆形或多角形，细胞质少，细胞核通常可查见核沟，呈咖啡豆样外观。
     • 瘤细胞排列成弥漫型、岛屿型或梁索型，分化较好的瘤细胞常围绕一腔隙，排列成卵泡样的结构，中央为粉染的蛋白液体或退化的细胞核，称为 Call-Exner 小体。
2. 卵泡膜细胞瘤：良性功能性肿瘤，常表现为月经不调和乳腺增大，多发生于绝经后的妇女。
   • 镜下：
     • 瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，核卵圆形，胞质由于含脂质而呈空泡状。
     • 玻璃样变的胶原纤维可将瘤细胞分割成巢状。
     • 瘤细胞黄素化时，与黄体细胞相像，称为黄素化的卵泡膜细胞瘤。
3. 支持-间质细胞瘤：主要发生在睾丸，较少发生于卵巢，多发于年轻育龄期妇女。该瘤可分泌少量雄激素，若大量分泌可表现为男性化。

卵巢生殖细胞肿瘤

畸胎瘤

• 成熟型畸胎瘤（良性肿瘤，最常见的生殖细胞肿瘤）：由三个胚层各种成熟组织构成，常见毛发、皮肤、脂肪、肌肉、骨、软骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲状腺和脑组织等
• 未成熟性畸胎瘤（恶性肿瘤）：肿瘤呈实体分叶状，在成熟畸胎瘤基础上见未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团

前列腺疾病

前列腺增生症良性前列腺增生结节状前列腺增生前列腺肥大

• 病理变化：
  • 肉眼观，呈结节状增大，颜色和质地与增生的成分有关：
    • 以腺体增生为主：呈淡黄色，质地较软，切面可见大小不一的蜂窝状腔隙，挤压可见奶白色前列腺液体流出；
    • 以纤维平滑肌增生为主：色灰白，质地较韧，和周围正常前列腺组织界限不清。
  • 镜下：
    • 前列腺增生的成分主要由纤维、平滑肌和腺体组成。
    • 腺体的上皮由两层细胞构成，内层细胞呈柱状，外层细胞呈立方或扁平形，周围有完整的基膜包绕。
    • 腔内常含有淀粉小体。
• 临床病理联系：
  • 尿道梗阻 → 尿路感染/肾盂积水 → 肾衰竭
  • 前列腺增生极少发生恶变。

前列腺癌

• 病因：雄激素水平
• 病理变化：
  • 镜下：
    • 腺体由单层细胞构成，外层的基底细胞缺如及核仁增大是高分化腺癌的主要诊断依据
    • 可见背靠背现象（结构异型性）。
• 转移：5%–20% 的前列腺癌可发生局部浸润和远处转移
  • 常直接向精囊和膀胱底部浸润，后者可引起尿道梗阻。
  • 血道转移主要转移到骨，尤以脊椎骨最常见，其次为股骨近端、盆骨和肋骨。
    • 男性肿瘤骨转移应首先想到前列腺癌转移的可能。
  • 偶见内脏的广泛转移。
  • 淋巴转移首先至闭孔淋巴结，随之到内脏淋巴结、胃底淋巴结、髂骨淋巴结、骶骨前淋巴结和主动脉旁淋巴结。

乳腺疾病

乳腺癌

• 雌激素长期作用
• 抑癌基因 BRCA1 点突变或缺失和具有遗传倾向的乳腺癌发病相关。

• 非浸润性癌：
  • 导管原位癌（DCIS）/导管内癌：
    • 局限于乳腺导管内
    • 高级别 DICS（粉刺癌）：较大的多形性细胞，核分裂象常见，管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死
  • 小叶原位癌：
    • 小叶末梢导管和腺泡内充满实体排列的肿瘤细胞，癌细胞小，大小一致，核分裂象罕见。
    • 癌变间期长、双侧乳房、多个象限发病
• 浸润性癌（最常见）：
  • 浸润型导管癌：多发于外上象限
    • 肉眼：
      • 切面砂砾感。
      • 如癌肿侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时，由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷。
      • 如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。
      • 如癌组织穿破皮肤，可形成溃疡。
    • 镜下：
      • 癌细胞排列成巢状、团索状（导管癌但是呈团状）
  • 浸润型小叶癌：
    • 肉眼：
      • 切面柔韧橡皮样
      • 癌细胞单行串珠状/细条索状/列兵样排列（小叶癌但是呈条状），浸润于纤维间质中，或环形排列在正常导管周围
    • 镜下：
      • 癌细胞小，大小一致，核分裂象少见
    • 扩散和转移：具有特殊性，常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。
• 特殊类型浸润癌（变更）：
  • 预后较好：髓样癌、小管癌、黏液癌、分泌性癌、实性乳头状癌
  • 预后较差：浸润性微乳头状癌、化生性癌、炎性乳癌、富于脂质性癌

1. 直接蔓延：癌细胞沿乳腺导管直接蔓延，可累及相应的乳腺腺泡。或沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织。随着癌组织不断扩大，甚至可侵及胸大肌和胸壁。
2. 淋巴道转移（最常见）：
   • 首先转移至同侧腋窝淋巴结（最常见），晚期可相继至锁骨下淋巴结、逆行转移至锁骨上淋巴结。
   • 位于乳腺内上象限的乳腺癌常转移至乳内动脉旁淋巴结，进一步至纵隔淋巴结。
   • 偶尔可转移到对侧腋窝淋巴结。少部分病例可通过胸壁浅部淋巴管或深筋膜淋巴管转移到对侧腋窝淋巴结。
3. 血道转移：晚期乳腺癌可经血道转移至肺、骨、肝、肾上腺和脑等组织或器官。