慢性胃炎

• 非萎缩性胃炎：
  • 慢性浅表性胃炎、慢性单纯性胃炎
  • 部位：胃窦部常见
  • 病理：黏膜充血、水肿，呈淡红色，可伴有点状出血和糜烂，淋巴细胞、浆细胞浸润
• 慢性萎缩性胃炎：
  • 类型：
    • A 型：胃体或胃底，自身免疫，自身抗体（+），抗壁细胞和内因子抗体（+）
      • 抗壁细胞抗体：胃酸分泌↓，G 细胞增生，胃泌素↑（代偿），不伴发消化性溃疡。
      • 抗内因子抗体：VitB₁₂↓，恶性贫血
    • B 型（我国最常见）：胃窦，HP 感染，胃泌素↓（胃窦部 G 细胞直接受损），胃酸分泌↓/N，常伴消化性溃疡。
  • 病理特点
    • 肉眼（胃镜）：黏膜层变薄，皱襞变浅甚至消失，黏膜下血管清晰可见，偶有出血及糜烂
    • 镜下：
      • 化生：
        • 肠上皮化生：胃固有腺上皮被杯状细胞和潘氏细胞取代
        • 假幽门腺化生：胃固有腺上皮被黏液分泌细胞取代
      • 固有层内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润，病程长者可形成淋巴滤泡

消化性溃疡

• 病因和发病机制：
  1. 幽门螺杆菌感染
  2. 黏膜抗消化能力减弱（胃黏膜萎缩）：非甾体类抗炎药、吸烟
  3. 胃液的消化作用
  4. 神经、内分泌功能失调：精神过度紧张、忧虑、胃液分泌障碍、迷走神经功能紊乱
• 病理变化：
  • 肉眼观：
    • 胃溃疡：多位于胃小弯侧胃窦部，常单发，直径多在 2 cm 以内（胃 2 肝 3）
    • 十二指肠溃疡：多发生在十二指肠球部的前壁或后壁，一般在 1 cm 以内，溃疡较浅且易愈合
    • 溃疡边缘整齐，底部平坦、洁净，深达肌层甚至浆膜层
    • 贲门侧呈浅掘状（较深），幽门侧呈阶梯状
    • 溃疡周围的胃黏膜因受溃疡底部瘢痕组织牵拉而呈放射状
  • 镜下观：
    • 溃疡可分为四层：炎性渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层
    • 瘢痕底部小血管多有增殖性动脉内膜炎（闭塞性动脉内膜炎），导致管壁增厚，管腔狭窄。可防止血管破裂出血，但也导致溃疡不易愈合。
• 结局和并发症：
  • 愈合：黏膜上皮完全再生，肌层瘢痕修复
  • 并发症：
    1. 出血：常见，可有黑便、呕血等表现
    2. 穿孔：十二指肠溃疡（球部前壁）易发生，引起腹膜炎
    3. 梗阻：可由瘢痕牵拉、平滑肌痉挛、组织水肿导致
    4. 癌变：长期胃溃疡可癌变，十二指肠溃疡不癌变

病毒性肝炎

病原生物学/病毒/肝炎病毒

1. 甲型：粪口途径传播，一般不引起携带者状态和慢性肝炎
2. 乙型：DNA 病毒，我国乙肝人群多（乙肝多）
3. 丙型：与肝细胞癌发生密切相关，大于 70% 演变成慢性肝炎（丙肝强）
4. 丁型：缺陷性 RNA 病毒，需与 HBV 复合感染才能复制
5. 戊型：粪口途径传播，一般不引起携带者状态和慢性肝炎

各型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死、凋亡为主，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织再生。

1. 变性：
   1. 细胞水肿/水样变性/气球样变性（最常见）
   2. 嗜酸性变、嗜酸性坏死：仅累及单个或数个肝细胞

   目前认为，肝细胞嗜酸性变即为肝细胞凋亡的早期表现，嗜酸性小体即为凋亡小体。

   3. 脂肪变性：少见，多见于丙型肝炎
2. 坏死与凋亡：
   • 溶解性坏死：由细胞水肿发展而来的液化性坏死
     1. 点（灶）状坏死：散在分布的单个或数个肝细胞的坏死为点状坏死，常见于急性普通性肝炎
     2. 碎片状坏死：指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，使肝界板受到破坏，也叫界面性肝炎，常见于慢性（普通型）肝炎
     3. 桥接坏死：中央静脉与门管区之间，两个门管区之间或者两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带，常见于较重的慢性（普通型）肝炎
     4. 亚大块或大块坏死：肝细胞坏死占肝小叶大部分为亚大块坏死；几乎占据整个肝小叶为大块坏死。常见于重型肝炎
   • 凋亡：又嗜酸性变发展而来，胞质进一步浓缩，核也浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体（即凋亡小体）
3. 炎细胞浸润：淋巴细胞、单核细胞，中性粒细胞（病毒感染）
4. 再生：
   1. 肝细胞再生：坏死严重呈结节状再生
   2. 间质反应性增生：kupffer 细胞、间叶细胞、成纤维细胞增生
   3. 小胆管增生
5. 纤维化：见于慢性肝炎

• 甲型：
  • 早期常见气球样变
  • 门管区见以大单核细胞和淋巴细胞为主的炎症细胞浸润
  • 库普弗细胞增生
  • 病变为可逆性，黄疸消退 1–2 个月之后可恢复正常
• 乙型：
  • 毛玻璃样肝细胞：
    • 肝细胞体积较大，胞质内充满嗜酸性细颗粒物质
    • 电镜下见滑面内质网增生，内质网池内有较多的 HBsAg 颗粒。
  • 沙砾样细胞核：少数情况下肝细胞核内可充满大量 HBcAg，形成沙砾样细胞核
• 丙型：
  • 肝细胞脂肪变性
  • 门管区淋巴细胞浸润，可见到淋巴滤泡
  • 胆管损伤（强），可能与病毒直接感染胆管上皮细胞有关

• 普通型：
  1. 急性普通型：最常见，广泛变性，点状坏死、嗜酸性小体，完全再生
     • 黄疸型：病变较重，病程较短，多见于甲、丁、戊型肝炎
     • 无黄疸型：我国无黄疸型居多，多见于乙型肝炎，部分为丙型肝炎
  2. 慢性普通型：病变主要为碎片状坏死，也可出现点状坏死（病变轻）和桥接坏死（病变重），纤维组织增生（急性肝炎无）
• 重型：均有大片坏死、肝脏体积缩小、大量炎症细胞（淋巴细胞和单核细胞）浸润
  1. 急性重型（爆发型）：
     • 大块坏死，肝脏体积明显缩小，部分区域呈红黄相间的斑纹状，因而又称为急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。
     • 肝细胞坏死多从肝小叶（中央静脉）开始迅速向四周扩展，仅小叶周边部残留少许变性的肝细胞。
     • 库普弗细胞增生肥大，吞噬活跃，淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润，残留的肝细胞无明显再生现象，不转变为肝硬化（病人多快速死亡）
  2. 亚急性：亚大块坏死，结节状再生，多转化为肝硬化

酒精性肝病

1. 脂肪肝：脂肪变性、水样变
2. 酒精性肝炎（≠ 酒精性肝病）：玻璃样变、脂肪变性、点灶状坏死，水样变性/细胞水肿
3. 酒精性肝硬化

肝硬化

• 病因：
  • 病毒性肝炎：尤其乙型和丙型慢性病毒肝炎与肝硬化的发生密切相关
  • 酒精性肝病
  • 胆汁淤积：长期的胆管阻塞、胆汁淤积使肝细胞明显淤胆而变形坏死，坏死肝细胞肿大，胞质疏松呈网状，核消失，称网状或羽毛状坏死（主要是胆色素所致）
• 类型：
  • 门脉性肝硬化：结节大小相仿，镜下观假小叶大小不等
  • 坏死后性肝硬化：结节大小悬殊，镜下观假小叶大小不等
  • 继发性胆汁性肝硬化：肉眼观肝缩小不明显，无明显结节或有细小结节，镜下典型假小叶结构少见
• 发病机制：胶原纤维增生、肝细胞再生、假小叶形成、肝硬化
• 分型：
  1. 小结节性：结节大小相仿，直径在 3 mm 以下（胃 2 肝 3），多由轻型肝炎、慢性酒精中毒所致
  2. 大结节性：结节大且大小不均，直径大于 3 mm，多由重型肝炎、中毒性肝炎所致
  3. 混合结节性：多由严重的慢性肝炎所致
• 病理变化：
  • 早期肝脏体积可略增大；晚期体积缩小，重量减轻，质地变硬。
  • 广泛增生的纤维组织包绕再生的肝细胞形成假小叶，其内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或 2 个以上，假小叶外周被纤维间隔包绕，纤维间隔内有炎细胞浸润及小胆管增生（闭塞、缺如），可见肝细胞坏死，或者双核或多核肝细胞（增生活跃甚至紊乱）

1. 门脉高压症：
   • 原因：
     1. 窦前性阻塞：肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝血窦前形成异常吻合，使高压力的肝动脉血流入门静脉内
     2. 窦性阻塞：肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻
     3. 窦后性阻塞：假小叶压迫小叶下静脉，使肝血窦内血液流出受阻，影响门静脉血流入肝血窦
   • 临床表现：
     • 属支淤血：
       • 胃肠淤血、水肿：腹胀、食欲减退
       • 脾大
     • 侧支循环形成：
       1. 食管胃底静脉曲张
       2. 直肠静脉曲张
       3. 脐周浅静脉高度扩张：“海蛇头”
2. 肝功能障碍：
   1. 蛋白质合成障碍：白蛋白↓，白/球比下降或倒置
   2. 出血倾向：纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子合成减少
   3. 胆色素代谢障碍：与肝细胞坏死及毛细胆管淤胆有关
   4. 雌激素灭活作用减弱：肝掌、蜘蛛痣
   5. 肝性脑病：来自肠道的有毒物质未经肝细胞代谢解毒而进入体循环
3. 腹水：
   1. 流体静压升高：门静脉压力增高使门静脉系统的小静脉和毛细血管流体静压升高
   2. 淋巴液增多：门静脉压力升高使肝血窦压力升高，增高静水压使进入 Disse 间隙（即窦周间隙，肝细胞与血窦内皮细胞之间的一狭窄间隙）的富含蛋白的淋巴液增多，造成淋巴液从淋巴管外溢入腹腔
   3. 低蛋白血症：肝脏受损后,肝细胞合成蛋白质的功能减低
   4. 醛固酮、抗利尿激素灭活作用减少

食管癌

• 好发部位：食管中段
• 病理分型：
  • 鳞癌：国人最常见（90%）
  • 腺癌：常见于胃食管反流病患者
• 分期：
  • 早期食管癌：多为原位癌或黏膜内癌，黏膜下癌较少见，未侵犯肌层，无论是否存在（局部）淋巴结转移，无明显症状
  • 中晚期癌：髓质型（最多见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（一内一外一溃疡一特殊），出现（进行性）吞咽困难

胃癌

• 早期癌：局限于黏膜层及黏膜下层，未侵及肌层，无论有无（局部）淋巴结转移
  • 微小癌：直径小于 0.5 cm
  • 小胃癌：直径 0.6–1.0 cm
  • 一点癌：内镜检查时在癌变处钳取活检确诊为癌，但手术切除标本经阶段性连续切片均未发现癌
• 中晚期胃癌：浸润型、息肉型/蕈伞型、溃疡型（最多见）（一内一外一溃疡一特殊）
  • 未分化癌细胞较小，大小较一致，无腺管形成（“未分化”），恶性程度高
• 扩散：
  1. 直接蔓延：穿透浆膜后，可向周围组织和邻近器官蔓延。
  2. 淋巴道转移：主要转移途径
     • 幽门下胃小弯的局部淋巴结（最常见）（局部淋巴结，早期胃癌）→ 腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结。
     • 晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（virchow 信号结）。
  3. 血道转移：肝、肺、脑、骨。
  4. 种植转移：双侧卵巢转移性黏液癌，Krukenberg 瘤。

大肠癌

• 病因及发病机制
  1. 饮食习惯：高营养而少纤维饮食、高营养而少消化残渣饮食
  2. 遗传因素：遗传性大肠癌典型代表有两类：
     • 家族性腺瘤性息肉病（FAP）：APC 基因（抑癌基因，与信号转导有关）突变
     • 遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）：错配修复基因突变
  3. 伴有肠黏膜过度增生的慢性肠病：肠息肉状腺瘤、绒毛状腺瘤、腺瘤样息肉；增生性息肉病、幼年性息肉病；慢性血吸虫病（华支睾吸虫）；慢性溃疡性结肠炎
  4. 分子生物学基础：
     • 基因异常：APC、c-myc、ras、p53、p16、DCC、MCC、DPC4、BRAF 或错配修复基因等 第 53（p53）届 APEC（APC）会议上，露丝（ras）母夜叉（c-myc）提出，预防大肠癌要多吃菜（DCC）
       • 90% 可见 c-myc 癌基因过度表达
       • 多数有p53基因突变
       • VonHipple-Lindau基因缺失
     • 分子通路：APC-β-catenin 通路，微卫星不稳定性通路（DNA 错配修复基因缺陷），CpG 岛甲基化表型
• 病理变化：
  • 好发部位：直肠（50%）（直肠癌好发于壶腹部）> 乙状结肠（20%） > 盲肠及升结肠（16%） > 横结肠（8%）> 降结肠（6%）
  • 肉眼分型：
    1. 浸润型：左半结肠癌多见，易引发肠梗阻
    2. 隆起型：右半结肠癌多见
    3. 溃疡型：多见
    4. 胶样型

原发性肝癌

1. 肝细胞癌（90% 以上）
   • 病因：肝炎病毒（甲型、戊型）、肝硬化、黄曲霉素、亚硝胺
   • 病理变化：
     • 肉眼：
       1. 小肝癌型：单个癌结节直径（最大径线）< 3 cm （胃 2 肝 3）或癌结节数目不超过 2 个且直径总和 < 3 cm。
       2. （多）结节型：最常见，结节 ≥ 3 个
       3. 弥漫型
       4. 巨块型：直径多 > 10cm，不合并或仅合并轻度肝硬化。
     • 镜下：
       • 癌细胞排列呈巢状，血管多，间质少
       • 除巨块型外常并发肝硬化
   • 扩散：易发生肝内转移（血道转移）
2. 胆管细胞癌（10% 以下）
   • 病因：与肝炎病毒无关，与寄生虫（华支睾吸虫）有关
   • 病理变化：癌细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多。
   • 扩散：易发生肝外转移
3. 混合细胞型肝癌：含有肝细胞癌和胆管细胞癌，极少见