结核病

• 病因和发病机制
  • 病因：结核分支杆菌，抗酸染色阳性，小于 5 μm（肺泡口径）的含结核杆菌的微滴致病性最强
  • 发病机制：Ⅳ 型超敏反应（细胞免疫，结核杆菌为胞内寄生菌）
• 传播途径：呼吸道（最常见、最重要）、消化道
• 基本病理变化：
  • 增生：菌量少，毒力低/机体免疫反应强
    • 结核结节/结核性肉芽肿：干酪性坏死（彻底的凝固性坏死；其中结核杆菌仍存活）、特征性的类上皮细胞（巨噬细胞）和朗格汉斯巨细胞、纤维组织（成纤维细胞）、淋巴细胞
  • 渗出、坏死：菌量多，毒力强/机体变态反应强

肺结核病

原发性肺结核

• 初次感染结核杆菌，多见于儿童
• 好发部位：上叶下部或下叶上部近胸膜处
• 病理特点
  • 原发综合征：原发病灶（Ghon 灶）、淋巴管炎、肺门淋巴结结核
  • X 线：哑铃状阴影
• 播散途径：血道、淋巴道

继发性肺结核

• 再次感染结核杆菌，多因内源性再感染引起，多见于成人
• 播散途径：主要是支气管，也可经其他途径
• 特点：肺尖开始；自上而下，气道蔓延；上重下轻，上旧下新
• 分类： 病情发展： 局灶型肺结核 → 浸润性肺结核 → 慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺结核
  1. 局灶型肺结核：以增生为主，属非活动性肺结核
  2. 浸润型肺结核：最常见的活动性、继发性肺结核，多由局灶型肺结核发展而来。
     • 病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。
     • 如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。
     • 如继续发展，干酪样坏死扩大，坏死物液化排出，局部形成急性空洞（活动性空洞型肺结核病），洞壁坏死层含大量结核杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎。
     • 如急性空洞经久不愈，可发展为慢性纤维空洞型肺结核
  3. 慢性纤维空洞型肺结核/开放性肺结核：
     • 厚壁空洞（可达 1 cm 以上），一个或多个，多位于肺上叶，洞壁分三层内层：干酪样坏死物，内有大量结核杆菌；中层：结核性肉芽肿；外层：纤维结缔组织
     • 传染性强，危害大
  4. 干酪性肺炎：
     • 可由浸润性肺结核恶化进展而来，也可以由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致
     • 大片干酪坏死灶
     • 此型病情危重
  5. 结核球/结核瘤：
     • 有纤维包裹的、孤立的、界限分明的干酪样坏死灶，直径 2–5 cm，多为单个，常位于肺上叶
     • 很难与周围型肺癌相鉴别
     • 由于纤维包裹存在，抗结核药不易发挥作用（手术切除）
  6. 结核性胸膜炎：
     • 湿性/渗出性：浆液纤维素性炎，如纤维素渗出多，可机化使胸膜增厚粘连
     • 干性/增生性

肺结核血源播散所致病变

1. 急性全身粟粒性结核病、急性肺粟粒性结核病：分布、密度、大小都均匀的结节
2. 慢性全身粟粒性结核病、慢性肺粟粒性结核病：分布、密度、大小都不均匀的结节
3. 肺外器官结核病

肺外器官结核病

肠结核

• 病因：绝大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核杆菌的痰液所引起。
• 好发部位：回盲部，该段淋巴组织最丰富，食物停留时间较长（回盲瓣、逆蠕动）
• 类型：
  • 溃疡型：
    • 肠结核溃疡与淋巴管走行相关：呈环形，或与肠长轴垂直（结 → 戒，戒指 → 环形）
    • 愈合后由于瘢痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄
  • 增生型：
    • 肠壁大量结核性肉芽肿形成、纤维组织增生
    • 肠壁高度肥厚、肠腔狭窄，易发生肠梗阻
    • 右下腹可触及肿块

泌尿生殖系统结核

• 肾结核：常继发于肺结核血行播散
• 生殖系统结核：易导致不孕不育
  • 男性：附睾结核
  • 女性：输卵管（最常见）结核

骨关节结核

• 多侵犯脊椎骨（最常见）、指骨、长骨干骺端
• 明显干酪样坏死、死骨形成，常累及周围软组织，坏死后液化后形成“冷脓肿”，穿破皮肤可形成窦道（切开引流）

淋巴结结核病

淋巴结结核病多见于儿童和青年，以颈部、支气管和肠系膜淋巴结多见，尤以颈部淋巴结结核（俗称瘰疬）最为常见。

神经系统感染性疾病

流行性脑脊髓膜炎

• 病因：脑膜炎双球菌感染，主要引起软脑膜的急性化脓性炎
• 传播途径：飞沫传播
• 病理变化：
  1. 上呼吸道感染期
  2. 败血症期：细菌栓塞在小血管和内毒素对血管壁损害 → 皮肤、黏膜出现淤点（瘀斑）
  3. 脑膜炎症期：脑脊髓膜的化脓性炎为特征性病变。
     • 病变严重的区域，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖于脑沟脑回，以致结构模糊不清。
     • 脓性渗出物可累及大脑凸面矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近各脑池（如交叉池、脚间池）
     • 脑实质一般不受累，邻近的脑皮质可有轻度水肿。严重病例可累及邻近脑膜的脑实质，使神经元变性，称脑膜脑炎。
• 临床病理联系：
  • 脑膜刺激症状：颈项强直、曲髋伸膝征（Kernig 征）、角弓反张
  • 颅内压升高症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、小儿前囟饱满
  • 脑脊液改变：压力↑，混浊/脓性（血性），细胞数及蛋白含量↑，糖量↓，涂片或培养可找到脑膜炎双球菌
• 暴发型流脑：
  • 暴发型脑膜炎双球菌败血症：主要表现为败血症性休克，脑膜的炎症病变较轻。
    • 过去认为是因严重感染致双侧肾上腺广泛出血以及急性肾上腺功能衰竭所致，并将这种综合表现称为沃-佛综合征（Waterhouse-Friderchsen syndrome）。
    • 现认为是由于大量内毒素释放入血引起中毒性休克及弥散性血管内凝血（即“败血症休克”），两者相互影响，引起病情进一步恶化的结果。
  • 暴发型脑膜脑炎：脑膜炎波及软脑膜下的脑组织，内毒素引起脑组织淤血和大量浆液渗出，进而发生严重脑水肿，颅内压急骤升高。

流行性乙型脑炎

• 病因：嗜神经性乙型脑炎病毒
• 传染途径：三节吻库蚊
• 病理变化：变质性炎，神经细胞变性坏死，大脑皮质、基底核、视丘最严重
  • 肉眼：
    • 软脑膜充血、水肿，脑回变宽，脑沟窄而浅。
    • 切面脑组织充血水肿，严重者脑实质有散在点状出血。
    • 可见粟粒或针尖大的半透明软化灶，其境界清楚，以顶叶及丘脑等处最为明显。
  • 镜下：
    1. 血管改变和炎症反应：炎细胞浸润多以变性坏死的神经元为中心，或围绕血管周围间隙形成淋巴细胞套（病毒感染，大量淋巴细胞浸润）。
    2. 神经细胞变性坏死
       • 卫星现象：少突胶质细胞围绕坏死神经元的现象
       • 噬神经细胞现象：小胶质细胞（属于单核巨噬细胞系统）或血源性巨噬细胞吞噬坏死神经元的现象
    3. 软化灶形成：灶性神经组织液化性坏死，呈镂空筛网状，形成镂空筛状软化灶（神经元坏死的直接证据，最具有特征性），对诊断有一定的特征性意义。
       • 软化灶可被吸收，由增生的胶质细胞（注意不是成纤维细胞）取代形成胶质瘢痕。
    4. 胶质细胞增生：主要是小胶质细胞呈弥漫性或局灶性增生，后者多位于坏死的神经细胞附近或小血管旁，形成小胶质细胞结节。
• 临床病理联系：
  • 早期有高热、全身不适等病毒血症的表现。
  • 由于神经细胞广泛受累和脑实质的炎性损害，患者出现嗜睡、昏迷；颅内压升高，患者出现头痛、呕吐；脑膜刺激症状。

消化系统感染性疾病

伤寒

• 病因与发病机制：伤寒杆菌 → 胃 → 大部分被胃酸杀灭 → 回肠淋巴组织（致敏） → 被巨噬细胞吞噬，或入血 → 败血症，内毒素（主要致病因素）产生毒血症症状 → 胆囊寄居的伤寒杆菌再次入肠，再次侵入已致敏的淋巴组织 → 强烈的超敏反应 → 肠黏膜坏死、脱落及溃疡形成
• 传播途径：粪-口传播
• 病理变化：以巨噬细胞增生为特征的急性增生性炎
  • 伤寒细胞：巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、细胞碎片
  • 伤寒小结/伤寒肉芽肿：伤寒细胞聚集成团形成小结节（将巨噬细胞聚集形成的结节称为肉芽肿），特征性病变，具有诊断价值
• 肠道病变：回肠下段（大概也是回盲部）集合和孤立淋巴小结最常见和明显
  1. 髓样肿胀期
  2. 坏死期
  3. 溃疡期（起病第 3 周）：
     • 集合淋巴小结：与肠长轴平行；孤立淋巴小结：小而圆。
     • 溃疡一般深及黏膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。
  4. 愈合期
• 其他病变：
  • 淋巴结、肝、脾及骨髓（血细胞聚集）：伤寒肉芽肿
  • 膈肌、腹直肌和股内收肌常发生凝固性坏死（亦称蜡样变性），临床出现肌痛和皮肤知觉过敏。
  • 胆囊：无明显病变（伤寒肉芽肿），伤寒杆菌大量繁殖（“伤寒玛莉”验尸发现胆囊中有许多活体伤寒杆菌¹）
• 临床病理联系：相对缓脉、皮疹、脾大，外周血白细胞可降低

细菌性痢疾

• 病因与发病机制：痢疾杆菌在结肠黏膜固有层繁殖，释放毒素
  • 内毒素：福氏、宋内、志贺氏、鲍氏痢疾杆菌均能产生内毒素，可引起溃疡等症状
  • 外毒素：志贺氏痢疾杆菌可产生外毒素，是导致水样腹泻的主要原因
• 传染途径：粪-口传播
• 病理变化与临床病理联系： 急性卡他性炎 → 纤维素性炎 → 假膜性炎 → 脱落 → 地图状溃疡（第 1 周）
  • 部位：主要发生在大肠，乙状结肠、直肠为重
  • 急性细菌性痢疾：
    • 病原菌主要是志贺氏菌
    • 急性卡他性炎（早期为浆液性炎）→ 假膜性炎、溃疡
    • 大约 1 周假膜脱落形成大小不等，形状不一的“地图状”溃疡，溃疡表浅
    • 阵发性腹痛、腹泻，里急后重，排便次数增多，粘液脓血便
  • 慢性细菌性痢疾：
    • 病程超过 2 个月，福氏感染者居多
    • 慢性溃疡边缘常不规则，黏膜常过度增生而形成（炎性）息肉
    • 肠黏膜增厚，严重者肠腔狭窄
  • 中毒性细菌性痢疾：
    • 病原菌常为毒力较低的福氏或宋内氏志贺菌
    • 一般为卡他性炎，有时可为特征性的滤泡性肠炎
    • 起病急，严重的全身中毒症状，肠道病变和症状轻微

性传播疾病

梅毒

• 病因及传播途径
  • 病原体：梅毒螺旋体
  • 传播途径：性传播、输血、接吻、医务人员不慎受染、垂直传播
  • 机体在感染梅毒后第 6 周血清出现梅毒螺旋体特异性抗体及反应素，有血清诊断价值
• 病理变化：
  • 闭塞性动脉内膜炎、小血管周围炎：可见于各期梅毒
    • 闭塞性动脉内膜炎：小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，管壁增厚、管腔狭窄
    • 小动脉周围炎：围管性单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，浆细胞恒定出现是本病的病变特点之一
  • 树胶样肿/梅毒瘤：仅见于三期梅毒
    • 颇似结核结节，中央为凝固性坏死，不如干酪样坏死彻底，保留有血管壁轮廓，绝少钙化
    • 坏死灶周围肉芽组织中富含淋巴细胞和浆细胞，上皮样细胞和朗汉斯巨细胞少见
• 临床病理类型：
  • 后天性梅毒分期：
    • 早期梅毒：
      • 一期：硬性下疳
      • 二期：全身皮肤、黏膜广泛梅毒疹（可自行消退），全身非特异性淋巴结肿大，传染性大
    • 晚期梅毒/三期：
      • 累及内脏，特别是心血管和中枢系统
      • 树胶样肿（三期特异性改变）
      • 各器官病理改变
        • 主动脉：梅毒性主动脉炎、主闭、主动脉瘤，梅毒性主动脉瘤是猝死的主要原因
        • 中枢系统、脑脊髓膜：麻痹性痴呆、脊髓痨
        • 肝脏：树胶样肿，结节性肿大
        • 骨：马鞍鼻

尖锐湿疣

• 病因：HPV 感染
• 病理变化：表皮浅层凹空细胞出现
• 常复发

寄生虫病

血吸虫病

• 病原生物学：
  • 感染途径：尾蚴 → 离开钉螺入水 → 皮肤或黏膜 → 童虫 → 小静脉或淋巴管 → 右心 → 肺 → 肠系膜静脉 → 成虫 → 寄生在人门静脉-肠系膜静脉系统 → 虫卵 → 毛蚴 → 钉螺 → 母胞蚴 → 子胞蚴 → 尾蚴
  • 唯一的中间宿主：钉螺
• 病理变化：
  • 尾蚴：尾蚴性皮炎，Ⅰ 型变态反应
  • 童虫：血管炎、血管周围炎，肺最明显，表现为肺充血、水肿、点状出血
  • 成虫：损害较轻，静脉内膜炎、静脉周围炎
  • 虫卵：主要沉着于乙状结肠、直肠，对机体危害最大
    • 急性虫卵结节：
      • 卵内毛蚴存活 → 嗜酸性粒细胞浸润。
      • 镜下见结节中央常有 1–2 个成熟虫卵，虫卵表面有时可见放射状嗜酸性的棒状体。
      • 嗜酸性脓肿：无结构颗粒状坏死物、大量嗜酸性粒细胞浸润，状似脓肿（不是脓肿）。
      • 夏科来登（Charcot-Leyden）结晶：嗜酸性脓肿间可见菱形或多面形屈光性蛋白质晶体，系嗜酸性粒细胞的嗜酸性颗粒互相融合而成。
      • 晚期可见多量的上皮样细胞。
    • 慢性虫卵结节/假结核结节：
      • 卵内毛蚴死亡 → 肉芽肿
      • 巨噬细胞变为上皮样细胞（主要）和少量异物巨细胞，淋巴细胞浸润，肉芽组织增生，似结核样肉芽肿
• 主要器官的病变及其后果：
  • 肝脏：
    • 由于虫卵较大不能进入肝窦，造成门静脉分支虫卵栓塞、静脉内膜炎、血栓形成和机化，以及门静脉周围纤维组织增生，使肝内门静脉分支阻塞和受压，从而引起较为显著的门静脉高压。