动脉粥样硬化

  • Published on 2023-10-08
  • Modified on 2023-11-07
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动脉粥样硬化是（全球）心血管系统疾病中最常见的疾病，主要累及大动脉和中等动脉（易阻塞，危害最大），致管壁变硬、管腔狭窄和弹性减弱，引起相应器官缺血性改变。

我国最常见的心血管疾病是高血压。

病因和发病机制

危险因素（三高一吸没有酒）：

  1. 高脂血症：血浆总胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）异常增高
    • 脂蛋白：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、中等密度脂蛋白（IDL）、高密度脂蛋白（HDL）
      • 低密度脂蛋白： 目前认为氧化 LDL（ox-LDL）是最重要的致粥样硬化因子，是致内皮细胞和平滑肌细胞（SMC）损伤的主要因子 ox-LDL 不能被正常 LDL 受体识别，而易被巨噬细胞的清道夫受体识别并快速摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞
      • 高密度脂蛋白：防止 AS 的发生（载脂蛋白 apo A、HDL 两者可防止 AS 发生）
    • 致继发性高脂血症的疾病
      • 糖尿病（感性认识上，糖尿病患者一般都胖）
      • 高胰岛素血症（降糖、升脂、升蛋白）
      • 甲状腺功能减退
      • 肾病综合征
  2. 高血压
  3. 吸烟：吸烟是心肌梗死主要的独立的危险因子

基本病理变化

  1. 脂纹：是 AS 肉眼可见的最早病变
    • 病灶处的内膜下有大量泡沫细胞聚集，为主要成分，来源于巨噬细胞和 SMC（平滑肌细胞）
    • 单核细胞最早进入内皮下，形成巨噬细胞源性泡沫细胞
    • 泡沫细胞胞质内含有大量小空泡，苏丹 Ⅲ 染色呈橘黄（红）色，为脂质成分
  2. 纤维斑块：
    • SMC 增生迁移，合成细胞外基质（包括胶原纤维），形成纤维帽
    • 病灶表面为一层纤维帽，由大量的胶原纤维、蛋白聚糖及散在的 SMC 等组成，可厚薄不一，胶原纤维可发生玻璃样变
  3. 粥样斑块（粥瘤）：AS 的典型病变
    • 在纤维帽之下含有大量不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶（针状空隙）、钙盐沉积
    • 斑块底部和边缘出现肉芽组织，少量淋巴细胞和泡沫细胞
    • 中膜因斑块压迫、SMC 萎缩、弹力纤维破坏而变薄
  4. 继发性病变（复合性病变）：
    1. 斑块内出血：斑块内新生的血管破裂形成血肿，血肿使斑块进一步隆起，甚至完全闭塞管腔，导致急性供血中断
    2. 斑块破裂：斑块表面的纤维帽破裂，粥样物自裂口溢人血流，遗留粥瘤样溃疡
      • 排入血流的坏死物质和脂质可形成胆固醇栓子，引起栓塞
    3. 血栓形成：斑块破裂形成溃疡后，由于胶原暴露，可促进血栓形成，引起动脉管腔阻塞，进而引起器官梗死
    4. 钙化（最好的结局）：在纤维帽和粥瘤病灶内可见钙盐沉积，致管壁变硬、变脆
    5. 动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌可发生不同程度的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤
      • 动脉瘤破裂可致大出血
    6. 血管腔狭窄：弹力肌层动脉（中等动脉）可因粥样斑块而导致管腔狭窄，引起所供应区域的血量减少，致相应器官发生缺血性病变
动脉粥样硬化血管病变的始动环节为内皮受损和功能失调，故血管内皮细胞也参与动脉粥样硬化的形成。

主要动脉的病理变化

主动脉粥样硬化

  • 部位：好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重
  • 缺血、阻塞：前述主动脉内膜出现的各种 AS 病变均可见到，但由于主动脉管腔大，虽有严重粥样硬化，并不引起明显的症状
  • 出血：而因中膜萎缩及弹力板断裂使管腔变得薄弱，受血压作用易形成动脉瘤，动脉瘤破裂可致致命性大出血

冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化

  • 左冠状动脉前降支发病率最高
  • 斑块性病变多发生于血管的心壁侧，斑块多呈新月形，偏心位
  • 根据管腔狭窄的程度分为四级：I 级≤25%；II 级 26%-50%；III 级 51%-75%；IV 级≥76%

冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD

  • 病因：冠状动脉粥样硬化是 CHD 最常见的原因
  • CHD 的主要临床表现为心肌梗死（MI）：
    • 分类（范围）：
      • 心内膜下 MI
        • 病变主要累及心室壁内层 1/3 的心肌
        • 常表现为多发性、小灶性坏死
      • 透壁性 MI：
        • MI 的部位与闭塞的冠状动脉分支供血区一致，病灶较大
        • 多发生在左冠状动脉前降支的供血区，其中以左心室前壁（最常见）、心尖部及室间隔前 2/3 及前内乳头肌多见，约占全部 MI 的 50%。
        • 可形成室壁瘤，最多见于左心室前壁近心尖处。
    • 病理变化
      • 贫血性梗死、凝固性坏死
      • 肉眼：一般梗死在 6 小时后肉眼才能辨认
      • 光镜：
        • 心肌纤维早期（8 小时）凝固性坏死、核碎裂、消失，胞质均质红染或不规则粗颗粒状，即收缩带
        • 4 天后，梗死灶外围出现充血出血带
        • 7 天–2 周，边缘区开始出现肉芽组织，或肉芽组织向梗死灶内长入，呈红色
        • 3 周后肉芽组织（主要）开始机化，逐渐形成瘢痕组织（尚较少）

颈动脉及脑动脉粥样硬化

  • 最常见于颈内动脉起始部、基底动脉（主要供应基底核区、内囊等）、大脑中动脉和 Willis 环
  • 由于脑动脉管腔狭窄，脑组织长期供血不足而发生脑萎缩、脑梗死、脑水肿
  • 脑 AS 病变常可形成动脉瘤，多见于 Willis 环，患者血压突然升高时，可致小动脉瘤破裂引起脑出血

肾动脉粥样硬化

  • 最常累及肾动脉（中动脉）开口处及主动脉近侧端
  • 可引起肾性高血压、肾萎缩、肾梗死
  • 可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死，梗死灶机化后遗留较大凹陷瘢痕（因为累积的是中动脉），多个瘢痕可使肾脏缩小，称为 AS 性固缩肾

四肢动脉粥样硬化

  • 以下肢动脉（血压高）为重
  • 表现类似血栓闭塞型动脉炎（青年多见，与吸烟密切相关）
  • 进展：间歇性跛行 → 静息痛 → 坏疽
病理学