肺炎

细菌性肺炎

大叶性肺炎

• 好发于青壮年
• 病因及发病机制：
  • 90% 化脓性炎症以上由肺炎链球菌引发。
  • 蔓延：可累及胸膜
    • 肺大叶之间：通过肺叶支气管
    • 肺大叶内：细菌通过 Cohn 孔或呼吸性细支气管向邻近肺组织蔓延，波及部分或整个肺大叶。
• 病理变化：肺泡腔内的纤维素性炎，常发生于单肺，多见于左肺或右肺下叶。
  1. 充血水肿期：
     • 镜下：肺泡间隔毛细血管扩张充血，肺泡腔内大量浆液性渗出（浆液性炎），混有少量的红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞
     • 临床表现：寒战、高热、WBC↑
  2. 红色肝样变期：
     • 镜下：肺泡间隔毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满大量红细胞（出血性炎），少量纤维素、中性粒细胞、巨噬细胞
     • 临床表现：明显发绀、咳铁锈色痰，波及胸膜可出现胸痛
  3. 灰色肝样变期：
     • 镜下：肺泡腔内渗出纤维素增多（纤维素性炎），纤维素网中有大量中性粒细胞，很少见到红细胞，细菌消失（中性粒细胞的作用）
     • 临床表现：缺氧状况改善（纤维素渗出增多，压迫血管，使血流减少，反而与减少的气流量匹配，形成较接近正常的 V/Q 比）、黏液浓痰
  4. 溶解消散期：
     • 镜下：肺泡腔内中性粒细胞增生变性坏死而释放水解酶，纤维素溶解
     • 临床表现：体温下降，症状体征逐渐减轻、消失
• 并发症：大叶性肺炎并发症发生率低，均不常见
  1. 肺肉质变（相对较常见）：亦称机化性肺炎，由于肺内炎性病灶中，中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素即被肉芽组织取代而机化。
  2. 胸膜肥厚和粘连（纤维素渗出）
  3. 严重感染（可能是肺炎链球菌外的其他病原菌引起的大叶性肺炎）：肺脓肿及脓胸、败血症或脓毒败血症、感染性休克

小叶性肺炎

主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位（局限于一个肺小叶）的急性化脓性炎症。

• 好发于免疫力较弱的儿童和老年人
• 病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。
• 小叶性肺炎经常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎（包括羊水性肺炎）、坠积性肺炎等。
• 病理变化：
  • 主要病理变化：
    • 以细支气管为中心的肺组织化脓性炎，以下叶和背侧多见。
    • 严重者病灶可融合（不是直接蔓延传播）成片，甚至累及整个大叶，发展为融合性支气管肺炎，一般不累及胸膜。
  • 镜下：中性粒细胞渗出（化脓性炎症）

军团菌肺炎

• 病因和发病机制：嗜肺军团杆菌
• 病理变化：肺组织急性纤维素性化脓性炎

病毒性肺炎

• 病因和发病机制：流感病毒常见
• 病理变化：肺间质炎症
  • 病灶可呈小叶型、节段性、大叶性分布
  • 病变严重时可有透明膜形成
  • 镜下：肺泡间隔明显增宽，其内血管扩张充血，毛细血管增多，间质水肿及淋巴细胞、单核细胞（同病毒性心肌炎）浸润，肺泡腔内一般无渗出物或仅有少量浆液
  • 病毒包涵体：是诊断病毒性肺炎的重要依据

慢性阻塞性肺疾病COPD

慢性支气管炎

• 病因和发病机制：吸烟，空气污染与过敏
• 病理变化
  1. 呼吸道黏液-纤毛排送系统受损（纤毛倒伏），纤毛柱状上皮变性、坏死脱落，杯状细胞增多，鳞化
  2. 黏膜下腺体增生肥大，浆液性上皮发生黏液腺化生，导致黏液分泌增多（引起咳痰症状）
  3. 管壁充血水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润（慢性炎症细胞）
  4. 病变范围扩大：管壁平滑肌断裂、萎缩，软骨可变性、萎缩或骨化
• 并发症：
  • 慢性阻塞性肺气肿：慢性支气管炎早期主要局限于较大的支气管，之后逐渐累及较小的支气管和细支气管，细支气管炎和细支气管周围炎是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。

支气管哮喘

关键词：可逆，嗜酸性粒细胞

支气管扩张症

支气管扩张症

是以肺内小支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病。

• 病因和发病机制：
  • 多继发于慢支、麻疹、百日咳后的支气管肺炎及肺结核等
  • 先天性及遗传性支气管发育不全或异常：巨大气管支气管扩张症、胰腺囊性纤维化病合并肺囊性纤维化
• 病理变化：
  • 管壁增厚，黏膜上皮增生伴鳞化，可有糜烂及小溃疡
  • 管壁腺体、平滑肌、弹力纤维和软骨不同程度破坏、萎缩或消失，肉芽组织或纤维组织取代（支气管壁支撑结构破坏）
  • 黏膜下血管扩张充血，淋巴细胞、浆细胞（慢性炎症细胞）、中性粒细胞（化脓性炎）浸润
  • 邻近肺组织纤维化及淋巴组织增生

肺气肿

肺气肿

是末梢肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量或多伴肺泡间隔破坏，肺组织弹性减弱，导致肺体积膨大、通气功能降低的一种疾病状态。

• 发病机制
  • 阻塞性通气障碍：肺气肿常继发于其他肺阻塞性疾病，其中最常见的是慢性支气管炎
  • 呼吸性细支气管和肺泡壁弹性降低
  • α₁-抗胰蛋白酶水平降低
• 分类
  1. 肺泡性肺气肿（阻塞性肺气肿）
     1. 腺泡中央型（最常见）：
        • 多见于中老年吸烟者或慢支病史者
        • 肺腺泡中央的呼吸性细支气管呈囊状扩张，而肺泡管和肺泡囊扩张不明显
     2. 腺泡周围型：
        • 多不合并 COPD，由肺内瘢痕组织引发
        • 呼吸性细支气管基本正常，肺泡管和肺泡囊扩张
     3. 全腺泡型：
        • 常见于青壮年、先天性 α₁-AT 缺乏症者
        • 呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡都扩张
        • 气肿囊腔融合形成直径超过 1 cm 的较大囊泡，则称为囊泡性肺气肿。
  2. 间质性肺气肿：肋骨骨折、胸壁穿透伤、剧烈咳嗽可导致细支气管或肺泡间隔破裂，使空气进入肺间质。
  3. 瘢痕旁肺气肿/不规则型肺气肿［腺泡远端（周围型）肺气肿］：出现在肺组织瘢痕灶周围，由肺泡融合形成的局限性肺气肿。
     • 若气肿囊腔直径超过 2 cm，破坏了肺小叶间隔时，称肺大疱，位于肺膜下的肺大庖破裂可引起气胸。
  4. 代偿性肺气肿
  5. 老年肺气肿：因老年人的肺组织弹性回缩力减弱使肺残气量增多而引起的肺膨胀。
• 病理变化
  • 肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂，毛细血管减少，相邻肺泡融合
  • 肺泡间隔毛细血管床数量减少，间质内小动脉内膜纤维性增厚

肺尘埃沉着病

硅肺沉着病硅肺矽肺

• 病因和发病机制
  • 吸入空气中游离二氧化硅粉尘：SiO₂+H₂O → 硅酸 → 巨噬细胞吞噬 → 溶酶体酶 → 巨噬细胞崩解 → 硅尘释放 → 巨噬细胞吞噬 → ……
  • 硅尘颗粒：
    • < 5 μm 可直达肺泡,巨噬细胞吞噬形成早期硅肺的细胞性结节
    • 1–2 μm 致病性最强
• 病理变化
  • 硅结节
    • 细胞性结节：吞噬硅尘的巨噬细胞聚集（即肉芽肿，可在非典型的早期出现）
    • 纤维性结节：细胞性结节内成纤维细胞增生，结节发生纤维化
  • 肺组织弥漫性纤维化：致密的玻璃样变胶原纤维（胶原纤维为玻璃样蛋白，大片堆积即可形成玻璃样变），晚期可达全肺 2/3 以上，胸膜也可广泛增厚达 1–2 cm
• 分期：主要根据硅结节的数量、大小、分布范围及肺纤维化程度
  • Ⅰ 期硅肺：肺门淋巴结肿大，结节直径 1–3 mm，胸膜可有硅结节形成（Ⅰ 期即可累积胸膜），但增厚不明显。
  • Ⅱ 期硅肺：硅结节数量增多，直径小于 1 cm，胸膜增厚。
  • Ⅲ 期硅肺：硅结节直径大于 2 cm，肺纤维化融合成团块。肺重量、硬度明显增大。切开有砂砾感，大团块病灶中可见硅肺空洞。入水可下沉。
• 并发症：
  • 肺结核（最易合并）：易感染（肺状态差），发展快（巨噬细胞已激活，细胞免疫发生快）
  • 慢性肺心病

慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病

是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓病变引起肺循环阻力增加，肺动脉压升高而导致以右心室壁肥厚、心腔扩大甚或发生右心衰竭的心脏病。

• 病因和发病机制
  • 肺疾病：COPD、支气管哮喘、支扩、肺尘埃沉着病、慢性纤维空洞型肺结核、肺间质纤维化
  • 胸廓运动障碍性疾病：肺部受压造成肺血管扭曲、肺萎陷等
  • 肺血管疾病：原发性肺动脉高压、反复发生的肺小动脉栓塞
• 病理变化
  • 肺部病变：
    • 腺泡内小血管的构型重建，无肌型细动脉肌化及肌型小动脉中膜增生、肥厚；
    • 肺小动脉炎，肺小动脉弹力纤维及胶原纤维增生；
    • 腔内血栓形成和机化；
    • 肺泡间隔毛细血管数量减少。
  • 心脏病变
    • 右室为主，心室壁肥厚，心腔扩张，外观钝圆
    • 肺动脉圆锥显著膨隆，右室内乳头肌和肉柱显著增粗，室上嵴增厚
    • 肺动脉瓣下 2cm 处右室前壁肌层厚度超过 5mm，诊断肺心病的病理形态标准

呼吸系统常见肿瘤

鼻咽癌

• 病因
  • EB 病毒：VCA-IgA 阳性率高达 97%，具有一定诊断意义
• 病理变化：
  • 鼻咽顶部最常见
  • 结节性最多见
• 组织学类型
  • 鳞癌
    • 分化性
      • 高分化：可有角化珠、细胞间桥
      • 低分化：多见
    • 未分化性
  • 腺癌

肺癌

• 病因
  • 吸烟：公认肺癌致病的最危险因素之一
• 肉眼类型
  • 中央型：最常见，发生于主支气管或叶支气管。
    • 包括鳞癌、小细胞癌、大细胞癌
  • 周围型：起源于肺段或其远端支气管，可侵犯胸膜
    • 包括腺癌
  • 弥漫性：起源于末梢肺组织，弥漫性浸润生长，易与肺转移癌混淆
    • 细支气管肺泡细胞癌
• 组织学类型
  1. 腺癌（外科学认为肺腺癌最常见）：
     • 女性肺癌最常见，大多数为周围型，常累及胸膜（累积胸膜：大叶性肺炎、硅肺、肺腺癌，以及肺结核等）。
     • 腺癌伴纤维化和瘢痕形成较多见，有人称此为瘢痕癌。
     • 细支气管肺泡细胞癌是分化最好的腺癌
  2. 鳞癌：
     • （男性）最常见，80%-85% 为中央型
     • 患者绝大多数为中老年男性且大多有吸烟史
     • 分类
       • 角化型:角化珠、细胞间桥
       • 非角化型
       • 基底细胞样型
  3. 神经内分泌癌
     • 分类：小细胞癌、大细胞神经内分泌癌（≠ 大细胞癌）、类癌（恶性程度最低）
     • 副肿瘤综合征：
       • 有异位内分泌作用的肺癌可引起副肿瘤综合征，尤其是小细胞癌能分泌大量 5-HT 而引起类癌综合征，表现为支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等。
       • 此外，患者还可以出现肺性骨关节病、肌无力综合征和类 Cushnig 综合征等（Honor 综合征：肺尖部肺癌压迫颈部交感神经所致）。
     • 小细胞癌：
       • 分化最低、恶性最高、手术切除效果差，对放化疗最敏感，多为中央型。
       • 是一种异源性神经内分泌肿瘤，可分泌 5-HT，导致副肿瘤综合征。
       • 也称燕麦细胞癌，可形成假菊形团。
  4. 大细胞癌：半数发生于大支气管（中央型），恶性程度高，转移早而广泛
  5. 腺鳞癌
• 病理特点：
  • 早期癌：
    • 中央型早期肺癌：发生于段支气管以上的大支气管这，癌组织局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵犯肺实质，且无局部淋巴结转移
    • 周围型早期肺癌：发生于小支气管者，在肺组织内呈结节状，直径小于 2 cm，无局部淋巴结转移
  • 隐性肺癌（也属于早期癌）：一般指肺内无明显肿块，影像学检查隐形而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移