变态反应超敏反应

1. Ⅰ 型/过敏性反应/速发型超敏反应（过敏）：抗体（IgE）介导肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放活性介质（如组织胺、白三烯、血小板活化因子、缓激肽等），引起局部或全身反应，主要病理改变是平滑肌收缩，腺体分泌增加，毛细血管扩张。
   • 抗原第一次进入机体后，刺激机体产生 IgE 抗体，并结合到肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的 IgE Fc 受体上。
   • 当上述抗原再次进入机体时，肥大细胞或嗜碱性粒细胞释放组胺、白三烯、血小板活化因子等，引起变态反应。
   • 嗜酸性粒细胞：一般认为嗜酸性粒细胞在 Ⅰ 型超敏反应中具有负反馈调节作用；但近来研究发现，嗜酸性粒细胞被 IL-3、IL-5、GM-CSF 等细胞因子活化后，亦可表达高亲和力的 IgE Fc 受体，引发脱颗粒，参与Ⅰ型超敏反应晚期相的形成和维持。
2. Ⅱ 型/细胞溶解型超敏反应/细胞毒型超敏反应（体液免疫）：由 IgG 或者 IgM 类抗体与靶细胞表面相应抗原结合后，在补体、吞噬细胞和 NK 细胞参与作用下引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性超敏反应。
   • 举例：ABO 血型不合的输血反应、新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血
3. Ⅲ 型/免疫复合物型超敏反应/血管炎型超敏反应（免疫复合物）：由中等大小可溶性的抗原抗体（主要是 IgG，其次为 IgM）复合物沉积到局部或全身毛细血管基底膜，通过激活补体和在血小板、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞参与作用下，引起以充血水肿、局部坏死和中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应和组织损伤。
   • 举例：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、超急性排斥反应、免疫复合物型肾小球肾炎
4. Ⅳ 型/迟发性超敏反应（细胞免疫）：由 T 细胞介导。CD4⁺ T 细胞活化启动经典的迟发性超敏反应；同时 CD8⁺ T 细胞分化，发挥细胞毒性。
   • 举例：结核分枝杆菌引起的组织损伤、卡介苗接种等。

自身免疫病

自身免疫疾病可分为：

1. 器官或细胞特异性：病理损害和功能障碍仅限于抗体或致敏淋巴细胞针对的某一器官或某一类细胞。
2. 系统性：自身抗原多为器官组织的共有成分，故能引起多器官组织的损害。因其病变主要出现在多种器官的结缔组织或血管内，又称之为胶原病或结缔组织病。

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种常见的全身性自身免疫病，由抗核抗体为主的多种自身抗体引起，多见于年轻女性，男女之比约为 1：10。

• 抗核抗体（特异性较低）是最主要的自身抗体，可分为四类：抗 DNA 抗体、抗组蛋白抗体、抗 RNA-非组蛋白抗体、抗核仁抗原抗体
• 患者血清中抗核抗体的类型，以抗双链 DNA 和抗核糖核蛋白（Smith 抗原）抗体具有相对特异性

组织损伤与自身抗体的存在有关。

• 主要机制：多数内脏病变为免疫复合物所介导（Ⅲ 型超敏反应），其中主要为 DNA-抗 DNA 复合物所致的血管和肾小球病变
• 次要机制：特异性抗红细胞、粒细胞、血小板自身抗体，经 Ⅱ 型超敏反应导致相应血细胞的损伤和溶解，引起全血细胞减少

• 基本病变：急性坏死性小动脉炎、细动脉炎
  • 活动期病变以纤维素样坏死为主
  • 慢性期血管壁纤维化伴管腔狭窄，血管周围淋巴细胞浸润伴水肿及基质增加
• 抗核抗体：并无细胞毒性，但能攻击变性或胞膜受损的细胞，一旦它与细胞核接触，即可导致细胞核肿胀，呈均质一片，并被挤出胞体，形成狼疮小体（苏木素小体），为诊断 SLE 的特征性依据。
• 狼疮小体：中央为大片纤维素样坏死，周围为上皮样细胞，外围为肉芽组织。
• 皮肤：
  • 面部蝶形红斑、盘状红斑具有诊断意义
  • 免疫荧光：真皮与表皮交界处有 IgG、IgM 及补体 C3 的沉积，形成颗粒或团块状的荧光带，即“狼疮带”，对本病有诊断意义
• 肾：
  • 原发性肾小球肾炎的各种组织学类型在狼疮性肾炎时均可出现，以弥漫增生性常见
  • 弥漫增生性狼疮性肾炎中内皮下大量免疫复合物的沉积，是 SLE 急性期的特征性病变
  • 苏木素小体的出现有明确的诊断意义
  • 肾衰竭是 SLE 和恶性高血压患者的主要死亡原因
• 心：心瓣膜非细菌性疣赘性心内膜炎（Libman-Sacks 血栓性心内膜炎）最为典型，赘生物（白色血栓）体积较小，沉积在心瓣膜表面，常累及二尖瓣或三尖瓣
• 关节：滑膜细胞下结缔组织内可见灶性纤维素样坏死
• 脾：中央动脉增厚及血管周围纤维化，出现所谓洋葱皮样改变，还可见于尤文肉瘤、恶性高血压

类风湿关节炎

• 细胞免疫：在类风湿关节炎发病中发挥主要作用，CD4⁺ Th 细胞可分泌多种细胞因子和生长因子，促进滑膜细胞的增生和蛋白水解酶的释放
• 体液免疫：近 80% 患者存在 IgG 分子 Fc 片段的自身抗体，即类风湿因子（RF），其可存在于血清或滑膜液中
  • 血清中：
    • RF 主要是 IgM，亦有 IgG、IgA 和 IgE 等
    • RF 的出现及滴度高低与疾病的严重程度一致，是临床诊断及预后判断的重要指标
  • 滑膜液中：
    • IgG 型 RF 可形成免疫复合物（IgG-抗 IgG），固定并激活补体，吸引中性粒细胞和单核细胞游出，通过 Ⅲ 型超敏反应引起组织损伤

• 关节病变：
  • 手足小关节为最常见部位，肘、腕、膝、踝、髋及脊椎等也可被累及
  • 多为多发性、对称性、慢性、增生性滑膜炎，多残留有关节畸形
  • 主要表现为慢性增生性滑膜炎
    • 滑膜细胞肥大增生，呈多层，可形成绒毛状突起；大量新生血管形成 → 高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管翳。
    • 随着血管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨，关节软骨严重破坏，最终血管翳充满关节腔，发生纤维化和钙化，引起永久性关节强直（关节畸形）
    • 滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，可见淋巴滤泡形成。
• 关节以外的病变：
  • 类风湿小结：对本病具有一定特征性，1/4 患者可出现于皮下
  • 镜下：小结中央为大片纤维素样坏死，周围有呈栅栏状或放射状排列的上皮样细胞，外围为肉芽组织（类风湿性关节炎也可算作慢性肉芽肿性炎）

免疫缺陷病

免疫缺陷病

是一组因免疫系统发育不全或遭受损害引起免疫功能缺陷而导致的疾病。

• 原发性免疫缺陷病
  • 体液免疫缺陷：原发性丙种球蛋白缺乏症、孤立性 IgA 缺乏症（两个抗体）、普通变异性免疫缺陷病
  • 细胞免疫缺陷：DiGeorge 综合征、Nezelof 综合征（两个英文）、黏膜皮肤念珠菌病
  • 联合性免疫缺陷：重症联合性免疫缺陷、Wiskott-Aldrich 综合征（连字符）、毛细血管扩张性共济失调征（共=“联合”）
• 继发性免疫缺陷病：又称获得性免疫缺陷病，可发生于任何年龄，多因严重感染（尤其是直接侵犯免疫系统的感染）、恶性肿瘤、糖尿病等代谢性疾病、营养不良、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因引起。

艾滋病

• 病因：由 HIV 感染所引起
• 传播途径：性接触传播、血道传播、母-婴传播、医务人员职业性传播

1. HIV 感染 CD4⁺T 细胞（免疫应答的主要细胞）
   • CD4 分子是 HIV 的主要受体，当 HIV 进人人体后，嵌于病毒包膜上的 gp120 与 CD4⁺T 细胞膜上 CD4 受体结合。
   • HIV 还能识别 CXCR4
2. HIV 感染组织中单核巨噬细胞
   • 一方面通过 gp120 与 CCR5 结合的方式感染巨噬细胞；另一方面通过细胞的（主动）吞噬作用进入细胞，或经 Fc 受体介导的胞饮作用，使由抗体包被的 HIV 进人细胞
   • 病毒可在巨噬细胞内大量复制，但通常储存于胞质内
   • 单核巨噬细胞能抵抗 HIV 的致细胞病变作用，因而不会迅速死亡，反成为 HIV 的储存场所，在病毒扩散（巨噬细胞可穿过血脑屏障，引起中枢神经系统感染）中起重要作用
3. 滤泡树突状细胞：也可受到 HIV 的感染，并成为 HIV 的“储备池”

• 艾滋病病人的淋巴结首先和主要受累：
  • 早期：淋巴滤泡明显增生，髓质内较多浆细胞
  • 病变发展：副皮质区（位于皮质的深层，为较大片的弥散淋巴组织，主要由 T 细胞聚集而成）CD4⁺ T 细胞进行性减少，代之以浆细胞浸润
  • 晚期：淋巴结呈现一片荒芜，淋巴细胞几乎消失殆尽，仅残留少许巨噬细胞和浆细胞
• HIV 感染中枢神经系统：脑膜炎、亚急性脑病、痴呆
• 继发性感染：
  • 多发机会性感染
  • 感染范围广泛，可累及各器官，以中枢神经系统、肺、消化道受累最为常见
  • 由于严重的免疫缺陷，感染所致的炎症反应往往轻而不典型。如肺部结核菌感染，很少形成典型的肉芽肿性病变，而病灶中的结核杆菌却甚多
  • 70%-80% 的患者可经历一次或多次肺孢子虫感染（主要死因，最常见的机会性感染），在艾滋病因机会感染而死亡的病例中，约一半死于肺孢子虫感染，因而对诊断本病有一定参考价值
  • 约 70% 的病例有中枢神经系统受累，多为继发性机会感染：
    • 脑炎、脑膜炎：弓形虫或新型隐球菌
    • 进行性多灶性白质脑病：巨细胞病毒（CMV）、乳头状瘤空泡病毒
• 恶性肿瘤：约 30% 的患者可发生 Kaposi 肉瘤

器官和骨髓移植

实质器官移植排斥反应宿主抗移植物反应HVGR

排斥反应

1. 超急性排斥反应（现以少见）：表现为广泛的急性小动脉炎伴血栓形成及缺血性坏死。
2. 急性排斥反应（最常见）：
   • 细胞型排斥反应：
     • 常发生在移植后数月，表现为骤然发生的急性肾衰竭。
     • 肾间质明显水肿，CD3⁺、CD4⁺ 和 CD8⁺T 细胞为主的单个核细胞浸润
     • 肾小球及肾小管周围毛细血管中有大量单个核细胞，并侵袭肾小管壁，即肾小管炎，可引起局部肾小管坏死
   • 血管型排斥反应：
     • 抗体及补体的沉积引起血管损伤，随后出现血栓形成及相应部位的梗死
     • 更常出现的是亚急性血管炎，表现为成纤维细胞、平滑肌细胞和泡沫状巨噬细胞增生引起血管内膜增厚，常导致管腔狭窄或闭塞
3. 慢性排斥反应：
   • 突出病变是血管内膜纤维化（“慢性”），引起管腔严重狭窄，导致肾缺血，表现为肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，肾间质纤维化伴单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润

骨髓移植排斥反应移植物抗宿主反应GVHR

在机体的免疫功能缺陷，而移植物又具有大量的免疫活性细胞（如骨髓、胸腺移植）的情况下，宿主无力排斥植人的组织器官，而移植物中的供体免疫活性细胞可被宿主的组织相容性抗原所活化，从而产生针对宿主组织细胞的免疫应答，最终导致宿主全身性的组织损伤。