麻醉（anesthesia，［希腊］痛觉丧失）

指应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的疼痛。

麻醉前准备和麻醉前用药

麻醉前评估

ASA 病情分级和围术期死亡率

麻醉前准备

1. 纠正或改善病理生理状态
   • 改善营养不良状态：血红蛋白 ≥ 80 g/L，血浆白蛋白 ≥ 30 g/L；
   • 合并心脏病者，应重视改善心脏功能；
   • β 受体阻断药不停药，以免诱发高血压、心动过速、心肌缺血等；
   • 合并高血压者，控制收缩压低于 180 mmHg，舒张压低于 100 mmHg 较为安全，选择抗高血压药避免中枢性降压药（如可乐定）或酶抑制剂，以免麻醉期间出现顽固性低血压和心动过缓；
   • 吸咽者最好停止吸烟至少两周，并进行呼吸功能训练；
   • 合并糖尿病者，控制空腹血糖 ≤ 8.3 mmol/L，血糖低于（++）且尿酮体阴性；
   • 急诊伴酮症酸中毒者，静脉滴注胰岛素消除酮体，并纠正酸中毒。
2. 心理方面的准备
3. 胃肠道的准备
4. 麻醉用品、设备及药品的准备
5. 知情同意

择期手术病人胃肠道的准备

麻醉前用药

麻醉前用药的目的、常用药物。

全身麻醉

全身麻醉四要素：

1. 镇痛完善：感觉阻断；
2. 意识消失：意识阻断，反之出现“术中知晓”；
3. 肌肉松弛：运动神经阻滞；
4. 反射迟钝：神经反射阻断。

全身麻醉的分期：

1. 第Ⅰ期：镇痛及遗忘期：从麻醉给药到意识完全消失的一段时间。患者意识模糊，如入梦境。
2. 第Ⅱ期：入睡期（兴奋期）：从意识感觉丧失到出现深而规律的呼吸为止。此期患者出现兴奋躁动、剧烈挣扎、摒气，并出现谵语、苦笑等兴奋现象。
3. 第Ⅲ期：外科手术（麻醉）期：分四级。自规律的呼吸开始到呼吸麻痹为止。患者由兴奋转为安静，如熟睡状。
4. 第Ⅳ期：麻醉中毒期（延髓麻醉期）：麻醉过深，应警惕。

第 Ⅰ 期和第 Ⅱ 期合称为诱导期，易出现喉头痉挛、心脏骤停等意外。

全身麻醉药

全身麻醉药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。肌松药和麻醉性镇痛药也是全麻术中不可或缺的药物。

吸入麻醉药

理化性质和药理性能

最低肺泡浓度（MAC）

指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使 50% 的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应的最低肺泡浓度。

麻醉药的 MAC 越小，其麻醉效能越强。

油/气分配系数

即脂溶性。吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比。

血/气分配系数

即药物在血液中的溶解度。血/气分配系数与吸入麻醉药的可控性成反比。

血/气分配系数越低，吸入麻醉药在中枢神经系统内的浓度越容易控制，患者诱导和恢复的速度也越快。

影响肺泡药物浓度的因素

临床上常用 FA/FI（肺泡浓度/吸入药物浓度）比较不同药物肺泡浓度上升的速度。FA 和 FA/FI 的上升速度取决于麻醉药的而输送和由肺循环摄取的速度，影响因素有：

1. 通气效应：通气量增加可加快 FA 和 FA/FI 上升的速度。血/气分配系数越大的药物，通气效应越明显。
2. 浓度效应：FI 越高，FA 上升的速度越快。
3. 心排血量（CO）：
4. 血/气分配系数：血/气分配系数越低，麻醉诱导期吸入药的 FA 上升越快，麻醉恢复期 FA 的下降也越快，肺泡、血液、脑组织之间越容易达到平衡，麻醉深度越容易控制。
5. 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（F_A-V）。

常用吸入麻醉药

氧化亚氮笑气N₂O

• 药效学：麻醉性能较弱；有镇痛和致欣快的作用。
• 药动学：血/气分配系数低。
• 应用：主要用于诱导麻醉或与其他麻醉药配伍使用。
• 剂量：> 20% 镇痛；30%～80% 镇静；不能大于 80%。
• 不良反应：
  • 弥散性乏氧，因此停止吸 N₂O 后应吸纯氧 5～10 分钟；
  • 可使体内封闭腔（如中耳、肠腔）内压升高，因此肠梗阻者不应使用。

七氟烷七氟醚

• 药效学：麻醉性能强；抑制中枢；舒张脑血管，升高颅内压。
• 应用：麻醉诱导、维持，临床上较为常用。

地氟烷地氟醚

• 药效学：麻醉强度弱，毒性小。
• 药动学：血/气分配系数最低。
• 应用：麻醉维持。
• 其他：价格昂贵。

乙醚

• 理化性质：无色透明易挥发，特异臭味，易燃易爆，易氧化，氧化后毒性增加。
• 药效学：麻醉剂量对呼吸和血压无明显影响，对心、肝、肾毒性小。
• 药动学：诱导期和苏醒期较长，易发生意外。
• 不良反应：术后肺炎。
• 应用：现已少用。

静脉麻醉药

常用静脉麻醉药

氯胺酮K-粉

• 常用静脉麻醉药中唯一具有镇痛作用的药物；
• 应用：可用于全麻诱导和麻醉维持。

依托咪酯乙醚酯

• 短效麻醉药，起效快；
• 不增加心肌耗氧量，并有轻度冠状动脉扩张作用；
• 应用：主要用于全麻诱导。

丙泊酚异丙酚

• 具有镇静、催眠作用，具有轻微镇痛作用；
• 起效快，苏醒快而完全；可降低颅内压、眼内压，抑制咽喉部位反射；
• 应用：广泛——各种手术（特别是脑科手术）的麻醉（诱导和维持）、ICU 病人镇静。

咪达唑仑

• 为苯二氮卓类药物，具有短效麻醉镇静作用；
• 应用：局麻辅助用药和 ICU 病人镇静用药。
• 副作用：注射后局部疼痛、血栓性静脉炎、顺行性遗忘（有利于避免“术中知晓”）。

全身麻醉的实施

全身麻醉的诱导和维持

• 全身麻醉的诱导：病人接受全麻药之后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。分为面罩吸入诱导法和静脉诱导法。
• 全身麻醉的维持：吸入麻醉药维持、静脉麻醉药维持、复合全身麻醉。

全身麻醉深度的判断

术中知晓

镇静药应用不足，患者意识尚未丧失，而由于强效镇痛药和肌松药的应用，病人可无疼痛反应，肌肉也可完全松弛，但知道术中发生的事情而无法表示。

呼吸道的管理

维持气道的通常性

• 舌后坠：将病人的头后仰或托起下颌可缓解；必要时置入口咽或鼻咽通气道。
• 全麻病人、面罩通气不足者：气管内插管
• 声门上通气设备：喉罩、喉管等

气管内插管术

气管内插管术（endotracheal intubation）

将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到患者的气管内。

气管内插管术的目的

1. 麻醉期间保持患者呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，便于及时吸出气管内分泌物和血液；
2. 进行有效的人工或机械通气，避免患者缺氧和 CO₂ 蓄积；
3. 便于吸入性全身麻醉药的应用。

喉罩

• 优点：操作简单，成功率高，无需喉镜和肌松药
• 缺点：不能完全防止误吸

全身麻醉的并发症及其防治

https://changjiang.yuketang.cn/v2/web/student/8505407/5743622/10143644

1. 反流与误吸：
2. 呼吸道梗阻
3. 通气量不足
4. 低氧血症
5. 低血压
6. 高血压
7. 心律失常
8. 高热、抽搐和惊厥：治疗恶性高热的特效药——丹曲林

局部麻醉

局部麻醉（local anesthesia）

用局部麻醉药（局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。

https://changjiang.yuketang.cn/v2/web/student/8505407/5770468/10239200

局麻药的药理

局麻药主要通过抑制钠离子通过神经膜中的离子选择性钠通道来阻断神经传导。

局麻药的理化性质和麻醉性能：

1. 解离常数（pKa）：起效时间：pKa 越大，越不容易通过神经鞘和膜，起效时间越长；弥散性能：pKa 越大，弥散性能越差
2. 脂溶性：脂溶性越高，麻醉药的麻醉效能越强
3. 蛋白结合率：结合率越高，作用时间越长

局麻药的不良反应

局麻药的毒性反应

局麻药的毒性反应（local anesthesia systemic toxicity，LAST）

局麻药使用过量或误入血液内，导致血药浓度超过一定阈值，而发生的全身毒性反应。

一旦出现呼吸心跳停止，应立即进行心脏复苏，同时静脉给予 20% 脂肪乳。

局麻药的过敏反应

酯类局麻药过敏者较多，酰胺类极罕见。一旦发生过敏反应：

1. 立即停药；
2. 保持呼吸道通畅，吸氧，维持循环稳定，适量补充血容量；
3. 紧急时可适当使用血管加压药（肾上腺素），同时应用糖皮质激素和抗组胺药。

常用局麻药

常用麻醉药特点对比及一次限量

局麻方法

表面麻醉

将强穿透力的局麻药施用于黏膜表面。

局部浸润麻醉

皮丘：针斜面向下刺入皮内，注药后形成橘皮样突起。

先在手术切口线一段作一皮丘，再在第一个皮丘边缘进针作一皮丘，按此在手术切口线上形成皮丘带，再经皮丘向皮下组织注射局麻药。这样做的目的是使病人只在第一针刺入的时候有痛感。

注意事项：

1. 注入组织的药液需有一定容积，以形成张力；
2. 降低药液浓度，以避免药量超过一次限量；
3. 注药前回抽，防治入血；
4. 实质脏器、脑组织等无痛觉，无需注药；
5. 可在药液中加入 1:20 万 ～ 1:40 万的肾上腺素，以减缓局麻药的吸收，延长作用时间

区域麻醉

神经阻滞

1. 臂神经丛阻滞
2. 颈神经丛阻滞
3. 肋间神经阻滞
4. 指（或趾）神经阻滞

椎管内麻醉

根据注入局麻药的腔隙不同（椎管内有两个可用于麻醉的腔隙），有蛛网膜下隙阻滞（腰麻）、硬膜外间隙阻滞（包括骶管阻滞）以及腰麻-硬膜外间隙联合阻滞（CSE），统称椎管内麻醉。

相关体表解剖标志

https://changjiang.yuketang.cn/v2/web/student/8505407/5782216/10287003

蛛网膜下隙阻滞腰麻

1. 体位：侧卧位
2. 麻醉平面：≤ T₁₀：低平面、T₁₀～T₄：中平面、≥ T₄：高平面，可控性差
3. 穿刺术：直入法、侧入法
4. 成功标志（蛛网膜下隙）：“二次落空感”、脑脊液滴出
5. 给药方式：单次法、连续法
6. 常用麻醉药：普鲁卡因、丁卡因、布比卡因

腰麻的并发症

• 术中并发症：
  1. 血压下降、心律减慢：快速输液，必要时使用麻黄碱；心律过缓者可静注阿托品
  2. 呼吸抑制：呼吸功能不全时给予吸氧、面罩辅助呼吸；一旦呼吸停止，立即气管内插管、人工呼吸
  3. 恶心呕吐：
     • 常见于麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；迷走神经亢进，胃肠道蠕动增强；牵拉腹腔脏器；药物不良反应。
     • 应诊断原因处理，如吸氧、提升血压、麻醉前用阿托品、暂停手术牵拉等。
• 术后并发症：
  1. 腰麻后头痛（最常见）：硬膜外腔注入生理盐水、5% 葡萄糖液或右旋糖酐 15～30 ml，必要时采用硬膜外自体血充填疗法。
  2. 尿潴留：针灸、热敷、或肌注卡巴胆碱，必要时置导尿管。
  3. 腰麻后神经并发症：脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征
  4. 化脓性脑脊膜炎：重在预防，对症治疗，给予抗菌素。

腰麻的适应证和禁忌证

• 适应证：下腹及盆腔手术、肛门及会阴部手术、下肢手术
• 禁忌证：中枢神经系统疾病、凝血功能障碍、休克、穿刺部位有皮肤感染、脓毒症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作。不合作病人（精神病、严重神经官能症、小儿）一般不用腰麻。对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量。

硬膜外间隙阻滞

1. 体位：侧卧位、坐位
2. 穿刺术：直入法、侧入法
3. 成功标志（硬膜外间隙）：
   1. 阻力消失法：“落空感”，注液无阻力，小气泡不再缩小
   2. 毛细管负压法：有落空感的同时，出现“负压现象”。悬滴法、玻管法
4. 注药方法：试验剂量 → 追加剂量（试验剂量和追加剂量之和称为初量）→ 维持剂量

试验剂量：第一次给局麻药时，先给予其中较小剂量，多为利多卡因 3～5 ml。意义：

1. 判断是否意外进入血管或蛛网膜下腔
2. 判断麻醉效果，以决定其后的药量

硬膜外间隙阻滞的并发症

同蛛网膜下隙阻滞，另外还有：

• 术中并发症：全脊髓麻醉，预防：
  1. 确认回抽无脑脊液
  2. 必须先给试验剂量，确定未穿入硬膜下隙后再继续给药
• 术后并发症：导管拔出困难或折断，处理原则是尽可能取出，无影响者一般不需要手术取出

硬膜外间隙阻滞的适应证和禁忌证

• 适应证：主要是腹部手术
• 禁忌证：与腰麻相似

麻醉期间的监测和管理

https://changjiang.yuketang.cn/v2/web/student-v3/8505407/584903533340613632/10410669

麻醉期间的监测的内容有呼吸系统、循环系统、控制性降压、体温。

呼吸系统的监测和管理

麻醉期间呼吸功能最容易、最先受到影响。

• 全身麻醉：肌松药的使用，麻醉药物对呼吸中枢的影响，气管插管
• 神经阻滞麻醉：对呼吸肌的影响（如麻醉平面过高）

监测项目：

• 必须：血氧饱和度（SpO₂）
• 必要时：血气分析（pH，PaO₂，PaCO₂）

循环系统的监测和管理

• 常规监测项目：心律、血压、心电图
• 循环状态时根据循环血量、心功能、外周血管阻力做出针对性的处理。
• 对麻醉状态进行评估：
  • 浅：心律快，血压高
  • 深：循环抑制重，心律慢，血压低

控制性降压

控制性降压

全麻手术期间，在保证重要脏器氧供的情况下，采用降压药物、技术等方法，认为将平均动脉压（MAP）控制在 50～65mmHg 或收缩压 ≥ 80mmHg，或以降低基础血压 30% 为标准，使术野出血量随血压降低Ⅱ减少，中止将血压可迅速恢复到正常水平，不产生脏器永久性损害。

• 目的：减少出血及输血、改善术野环境、方便手术、防止心血管并发症
• 禁忌证：严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、低血容量、休克、贫血、酸碱失衡

体温监测

全身麻醉抑制体温调节中枢，体温易受到外界影响。正常情况中心体温变化 0.2℃ 内体温调节中枢就会做出反应，全麻后变为 2～4℃。中心体温 < 36℃ 称为低温。除非特殊要求，术中应避免低温。