重症监测治疗与复苏

  • Published on 2022-05-28
  • Modified on 2023-06-29
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重症监测治疗

ICU（Intensive Care Unit）
医护人员运用先进的医疗设施和复杂的临床监测技术，将重症和大手术后的患者集中一处，进行精细监测和强有力的治疗与护理的场所。
ICU 的主要功能是为重症病人提供规范的、高质量的治疗和生命支持（器官功能支持）。
  • 监测：连续动态监测
  • 治疗：目标导向治疗
  • 方法：滴定式方法

病情评估

APACHE Ⅱ急性生理与慢性健康状况评分

简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

SOFA顺序器官衰竭评估分数

评估内容包括呼吸系统、神经系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏（和尿量）。

qSOFAquick SOFA

  • 评估标准包括低血压、意识状态改变、快速呼吸速率三项，当符合其中两项标准即可诊断患者存在器官功能障碍，患者预后将较差。
  • 预测性良好，且不需要实验室检查结果，快速简便。

其他

  • TISS：治疗干预评价系统
  • MODS：多脏器功能障碍评分
  • Marshall：MODS 的改良版

ICU 收治病人的范畴

病情危重且可逆的患者，恶性肿瘤晚期，脑死亡或是其他终末期疾病的病人一般不作为 ICU 收治对象。

ICU 中的监测

血流动力学监测

血流动力学一般监测项目
  • 心率、心律、ECG
  • 动脉压（有创/无创）：有创动脉压较无创测压高 5～20 mmHg，股动脉收缩压较桡动脉高 10～20 mmHg, 而舒张压低 15～20 mmHg
  • Allen 试验：尺动脉和桡动脉的侧支循环是否良好
  • 心音、杂音、肺部啰音的增多或减少
  • 末梢循环：末梢湿冷以及皮肤花斑、发绀
  • 毛细血管再充盈时间(＞3 s 为异常)；
  • 休克指数：脉率/收缩压 ＞1.0-1.5 提示休克,＞2 严重休克。
中心静脉压（CVP）监测

CPV 监测的位置一般为锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉（一般不用于压力监测）

CVP 导向的容量负荷试验（5-2 法则）

容量负荷实验：

  1. 测定并记录中心静脉压基础水平；
  2. 根据患者情况，一般 10 分钟内快速静脉滴注生理盐水 50～200 ml；
  3. 观察患者症状、体征的改变；
  4. 观察中心静脉压改变幅度，如果没有 CVP，可以观察心率的改变。

5-2 法则

CPV 改变幅度意义
< 2 cmH2O可重复补液实验或者有指征大量补液
> 5 cmH2O心功能不全，不能继续补液
2～5 cmH2O等待10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较
增加幅度 < 2 cmH2O，可重复补液负荷实验
增加幅度 2～5 cmH2O，可输液，但应减慢输液速度
Swan-Ganz 肺动脉漂浮导管

持续心排量的监测，操作困难，不常用。

Swan-Ganz 肺动脉漂浮导管利用热稀释法来测量心输出量，基本原理右心室部位导管缠绕有产热电阻丝作为热释放器，肺动脉导管顶端热敏电阻感受温度变化，通过公式计算出心输出量。

PiCCO

PiCCO（Pulse indicated continous cardiac output）同 Swan-Ganz 导管一样，应用热稀释法监测心输出量。

操作方法：中心静脉置管，另外在股动脉放置 PiCCO 专用导管。从中心静脉注入 2-15 ℃ 冷生理盐水，经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO 导管接收端。

组织灌流的监测

  • 传统监测指标：如血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等，存在局限性。
  • 血乳酸浓度：乳酸正常值 ≤ 2 mmol/L。由于组织低灌注，血乳酸浓度升高（> 4 mmol/L）并持续 48 小时以上者，预后不佳，病死率达 80% 以上。
  • 混合静脉血氧饱和度（SvO2）：指肺动脉血氧饱和度，是反映组织氧平衡的重要参数。正常值范围为 70%~75%，< 50%表明组织缺氧严重，> 80% 提示氧利用不充分 。
  • 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：指上腔静脉或右心房血的 SO2，正常值为 70%～80% ，与 SvO2 具有很好的相关性。
  • 胃黏膜内 CO2 分压（ PgCO2 ) : PgCO2 正常值 < 45 mmHg 。
  • CO2 Gap（Pv-aCO2）：比较敏感的组织低灌注标志物，正常值 < 6 mmHg。

呼吸功能的监测

  • 一般检测：
    • 意识状态（觉醒程度+意识内容）
    • 皮肤粘膜颜色，发绀
    • 咳嗽、咳痰、痰量、痰液性质、咳痰的肌力
    • 呼吸困难，呼吸运动，呼吸的频率、节律、辅助呼吸肌做功，三凹征，肺部啰音增多/减少，
  • 仪器监测
呼吸治疗
氧疗
通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度，以达到纠正低氧血症的目的。
氧疗方法分为低流量系统（鼻导管、面罩等）和高流量系统（Venturi 面罩、HFNC 等）。

机械通气的适应证：

  1. 经积极治疗后病情仍继续恶化；
  2. 意识障碍；
  3. 呼吸形式严重异常，如呼吸频率 > 35～40 次/分，或 < 6～8 次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；
  4. 血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍；动脉血氧分压 < 50 mmHg，尤其充分氧疗后仍 < 50mmHg
  5. 动脉二氧化碳分压进行性升高：PaCO2 > 50mmHg （慢性阻塞性肺疾病除外）。

机械通气的禁忌证（机械通气没有绝对的禁忌证）：

  1. 张力性气胸或气胸：在接收机械通气前或同时，必须采取胸腔闭式引流；
  2. 大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；
  3. 合并肺大疱；
  4. 严重心衰继发呼吸衰竭：选择适当的模式，监测血流动力学。

呼吸机的通气模式（注意缩写）：有创/无创、CMV/AC（控制/辅助通气）、SIMV（同步间歇指令通气）、CPAP（持续正压通气）、PSV（压力支持通气）、BiPAP（双水平正压通气）、PEEP（呼吸末正压）。

心肺复苏CPR

心肺复苏（CPR）
针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自主呼吸
  • CPR 之前的流程：轻摇重喊；检查大动脉搏动（专业人员，5～10 s）；拨打 120。
  • CAB：按压（Compressions）、气道（Airway）、人工呼吸（Breathing）
    • 保证气道通畅：仰头举颏（kē，下巴）法、双手举颌法。
    • 按压和人工呼吸：按压下压 5～6cm，充分回弹，100～120 次/min。人工呼吸时注意深吸气，捏住对象鼻子。捏鼻按压通气比 30:2（儿童 15:2）。
  • 除颤：AED（自动体外除颤器），准备好之后立即按照语音指示操作。
  • 药物：心脏骤停首选肾上腺素，CPR 时的抗心律失常药物首选胺碘酮。

CPR 的成功标志：

  • 心脏能自主、有节律和有效地跳动。
  • 大动脉的搏动可扪及。
  • 血压可测到，收缩压大于 60-80 mmHg。
  • 相关的体征好转，如扩大的瞳孔缩小（脑损伤者例外），面色好转，睫毛反射恢复等。
  • 自主呼吸恢复。
  • 意识恢复。

CPR 的终止标志：

  • 病人已恢复自主呼吸和心跳。
  • 确定病人已死亡。
  • 心肺复苏进行 30 分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩（可能需要征得家属同意）。
外科学