系统性红斑狼疮

  • Published on 2023-07-17
  • Modified on 2023-10-12
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风湿性疾病#风湿性疾病的范畴和分类干燥综合征
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）
一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体。

病因

  1. 遗传
  2. 环境因素：阳光（紫外线），药物、化学试剂，微生物病原体等
  3. 雌激素：SLE 以育龄期妇女最常见

发病机制

目前认为主要是外来抗原（如病原体、药物等）引起人体 B 细胞活化，B 细胞将抗原提呈给 T 细胞，使之活化，在 T 细胞活化刺激下，B 细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。

  1. 致病性自身抗体：IgG 型为主
    1. 抗 DNA 抗体：可与肾组织直接结合导致肾小球损伤；
    2. 抗血小板抗体、抗红细胞抗体：导致血小板和红细胞破坏；
    3. 抗 SSA 抗体：经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；
    4. 抗磷脂抗体：引起抗磷脂综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产）；
    5. 抗核糖体抗体：与神经精神狼疮相关。
  2. 致病性免疫复合物：
  3. T 细胞与 NK 细胞功能失调：SLE 病人的 CD8+T 细胞和 NK 细胞功能失调，不能产生抑制 CD4T 细胞的功能，因此在 CD4+T 细胞的刺激下，B 细胞持续活化而产生自身抗体。T 细胞的功能异常导致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。

病理

  • 主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体的任何器官。
  • 受损器官特异性表现：
    1. 苏木紫小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块
    2. 洋葱皮样病变：即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物。

临床表现型

  1. 全身表现：发热（低中热常见），可有疲倦、乏力、食欲缺乏、肌痛、体重下降等。
  2. 皮肤与黏膜表现（80%）：颧部呈蝶形分布的红斑（最具特征性）、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹。
  3. 浆膜炎：胸腔积液、心包积液（积液亦可由狼疮肾炎合并肾病综合征引起的低蛋白血症所导致）
  4. 肌肉关节表现：
    • 关节痛：指、腕、膝关节痛
    • Jaccoud 关节病：关节周围肌腱受损，特点为可恢复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节 X 线检查多无关节骨破坏。
    • 其他：肌痛、肌无力、肌炎，股骨头坏死
  5. 肾脏表现：主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭。
  6. 心血管表现：病人常出现心包炎，可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，可出现疣状心内膜炎（Libman-Sack 心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物。
  7. 肺部表现：肺功能检查常显示弥散功能下降。
  8. 神经系统表现：神经精神狼疮（NP-SLE）/狼疮脑病
  9. 消化系统表现：
    • 可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等。
    • 少数病人可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与 SLE 活动性相关。
  10. 血液系统表现：活动性 SLE 中血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板减少常见，其中 10% 属于 Coombs 试验阳性的溶血性贫血。
  11. 继发抗磷脂综合征（APS）：可以出现在 SLE 的活动期，表现为动脉和（或）静脉血栓形成、反复的自发流产、血小板减少。
  12. 继发干燥综合征
  13. 眼部表现：血管病变可累及视网膜和视神经。

实验室检查和其他辅助检查

一般检查

  • 血、尿常规、肝、肾功能与影像学检查
  • 狼疮脑病：常有脑脊液压力及蛋白含量的升高，但细胞数、氯化物和葡萄糖水平多正常。

自身抗体检查

  1. 抗核抗体谱（最常见）：
    1. 抗核抗体（ANA）：见于几乎所有的 SLE 病人，但特异性较低。
    2. 抗 dsDNA 抗体：是诊断 SLE 的特异性抗体，为 SLE 的标记抗体，滴度与疾病活动性密切相关。
    3. 抗 ENA 抗体谱：
      1. 抗 Sm 抗体：特异性高，是诊断 SLE 的标记抗体，但敏感性低。
      2. 抗 RNP 抗体：特异性不高，与雷诺现象和肺动脉高压相关。
      3. 抗 SSA（Ro）抗体：与继发干燥综合征（敏感）、光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮等相关。
      4. 抗 SSB（La）抗体：与继发干燥综合征（特异）有关，但阳性率低于抗 SSA 抗体（继发干燥综合征主要与抗 SSA 抗体有关）。
      5. 抗 RNP 抗体：提示有 NP-SLE 或其他重要内脏损害。
  2. 抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗 β2-糖蛋白 1（β2GP1）抗体、梅毒血清试验假阳性等。可诊断继发性 APS。
  3. 抗组织细胞抗体：
    1. 抗红细胞膜抗体：以 Coombs 试验测得
    2. 抗血小板相关抗体：导致血小板减少
    3. 抗神经元抗体：多见于 NP-SLE
  4. 其他：可出现 RF、ANCA

补体

  • 常用的有总补体（CH50）、C3 和 C4 的检测
  • 补体低下，尤其是 C3 低下常提示有 SLE 活动。
  • C4 低下：SLE 活动性；可能是 SLE 易感性（C4 缺乏）的表现。

病情活动度指标

抗 dsDNA 抗体、补体、CSF（集落刺激因子）变化、尿蛋白增多、炎症指标升高（ESR 增快、CRP 升高、血小板计数升高）。

病情判断

狼疮危象是指急性的危及生命的重症 SLE，包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫殿、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎。

治疗

药物治疗

  1. 糖皮质激素：
    • 诱导缓解期：泼尼松维持治疗
    • 狼疮危象：甲泼尼龙冲击治疗
  2. 免疫抑制剂：
    • 有重要脏器受累者，诱导缓解期建议首选 CTX（环磷酰胺）或 MMF（吗替麦考酚酯）治疗，如无明显副作用，建议至少应用 6 个月以上。
    • 维持治疗中，可根据病情选择 1–2 种免疫抑制剂长期维持。
    • 羟氯喹应作为 SLE 的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用。
  3. 合并抗磷脂综合征的治疗：阿司匹林或华法林抗血小板、抗凝治疗。

SLE 与妊娠

  • 非缓解期的 SLE 病人容易出现流产、早产和死胎，发生率约 30%，故应避孕。
  • 大多数免疫抑制剂在妊娠前 3 个月至妊娠期应用均可能影响胎儿的生长发育，故必须停用半年以上方能妊娠。
  • 但目前认为羟氯喹、硫唑嘌呤、钙调蛋白酶抑制剂（环孢素、他克莫司）对妊娠影响相对较小，尤其是羟氯喹可全程使用。
内科学