类风湿关节炎

  • Published on 2023-07-17
  • Modified on 2023-07-18
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风湿性疾病#风湿性疾病的范畴和分类
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）
一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。
确切发病机制不明，基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

病因与发病机制

  1. 遗传易感性：HLA-DRB1 等位基因突变与 RA 发病相关。
  2. 环境因素：未证实有导致本病的直接感染因子。EB 病毒在 RA 发病机制中起到了间接作用。
  3. 免疫紊乱：是 RA 主要的发病机制。
    • 活化的 CD4+T 细胞和 MHC-Ⅱ 型阳性的抗原提呈细胞（APC）浸润关节滑膜。
    • 活化的 B 细胞、巨噬细胞及滑膜成纤维细胞等作为抗原提呈及自身抗体来源细胞，在 RA 滑膜炎症性病变的发生及演化中发挥了重要作用。

病理

  • RA 的基本病理改变是滑膜炎。
    1. 急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润。
    2. 慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。
      • 绒毛又名血管翳（pannus），有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。
  • 血管炎可发生在 RA 关节外的任何组织。
    • 累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔狭窄或堵塞。
    • 类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。

临床表现

  • 多数为慢性起病：
    • 关节症状：对称性双手、腕、足等多关节肿痛为首发表现，常伴有晨僵。
    • 全身症状：乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等。
  • 少数为急性起病：在数天内出现典型的关节症状。

关节表现

  1. 晨僵：是指关节部位的僵硬和胶着感。晨起明显，活动后减轻。持续时间超过 1 小时者意义较大。可见于多种关节炎，但 RA 最突出。
  2. 关节痛与压痛：往往是最早的症状，（首发部位）最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节。
  3. 关节肿胀：常见的部位与关节痛部位相同。
  4. 关节畸形：最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜、“天鹅颈（swan neck）”及“纽扣花（boutonniere）”样表现、腕和肘关节强直。
  5. 特殊关节：
    1. 颈椎关节：最严重的表现为寰枢椎关节（C1–C2）半脱位，可导致脊髓受压。
    2. 肩、髋关节：最常见的症状是局部疼痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。
    3. 颞颌关节：表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。
  6. 关节功能障碍

关节外表现

实验室和其他辅助检查

  1. 血液学改变：轻至中度贫血，以正细胞正色素性常见，多与病情活动程度相关。
  2. 炎症标志物：血沉（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）常升高，是反映病情活动度的主要指标。
  3. 自身抗体：
    1. 类风湿因子（RF）：常规工作中主要检测 IgM 型 RF，敏感性较高（RA 病人中阳性率为 75%–80%），但特异性低。
    2. 抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：
      • 包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚丝蛋白抗体（AFA）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体。
      • 抗 CCP 抗体敏感性（75%）和特异性（93%–98%）均很高，可在疾病早期出现，与疾病预后相关。
      • 约 15% 的 RA 病人 RF 和 ACPA 均为阴性，称为血清学阴性 RA。
    3. 抗角蛋白抗体（AKA）：与疾病严重程度和活动性相关，是 RA 早期诊断和判断预后的指标之一。
  4. 关节滑液
  5. 关节影像学检查
    • X 线：
      • Ⅰ期：早期可见关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松；
      • Ⅱ期：关节间隙变窄；
      • Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变；
      • Ⅳ期：晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

诊断

诊断标准

目前 RA 的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR）1987 年修订的分类标准，包括晨僵、关节受累情况（关节炎，关节畸形）、类风湿结节、血清学指标（RF）、影像学改变

活动性指标

疲劳程度，晨僵持续时间，贫血，关节疼痛和肿胀的数目及程度，炎症指标（ESR、CRP）。

治疗

一般治疗

  • 一般治疗包括病人教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。
  • 卧床休息只宜于急性期、发热以及内脏受累的病人。

药物治疗

治疗 RA 的常用药物分为五大类：非甾体抗炎药（NSAIDs）、传统 DMARDs、生物 DMARDs、糖皮质激素（GC）、植物药等。

初始治疗必须应用一种 DMARDs。

  • 传统 DMARDs：
    • 甲氨蝶呤（MTX）：
      • RA 治疗的首选用药，也是联合治疗的基本药物。
      • 不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等。
      • 用药前 3 个月每 4–6 周查血常规、肝肾功能，如稳定后可改为每 3 个月监测一次，肾功能不全者需注意减量。
    • 环孢素
  • 生物 DMARDs：目前使用最普遍的是 TNF-α 拮抗剂、IL-6 拮抗剂。
  • 糖皮质激素（GC）：小剂量、短疗程，必须同时应用 DMARDs，仅作为 DMARDs 的桥梁治疗。
  • 植物药制剂：雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等，对缓解关节症状有较好作用。
内科学