- 肺脓肿(lung abscess)
- 是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化,脓肿形成。
病因和发病机制
- 吸入性肺脓肿(最常见):常由误吸引起,如酒后误吸
- 病原体:厌氧菌最常见,放线菌
- 部位:
- 解剖:由于右主支气管较陡直、管径较粗大,吸入物易进入右肺
- 体位
- 仰卧位(病人多为仰卧位):上叶后段或下叶背段
- 坐位:下叶后基底段
- 右侧卧位:右上叶前段或后段
- 继发性肺脓肿:
- 血源性肺脓肿:
- 病原体:金黄色葡萄球菌(最多见)、表皮葡萄球菌、化脓性细菌
临床表现
高热、咳嗽、咳大量(可达 300~500 ml/d)脓臭痰(依靠病程与支气管扩张症鉴别)。
肺脓肿和支气管扩张症
肺脓肿 | 支气管扩张症 | |
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发病年龄 | 壮年,男性多见 | 儿童或青年 |
起病缓急 | 多急性 | 多慢性 |
典型表现 | 高热、咳大量脓臭痰 | 慢性咳嗽,咳大量脓痰*,咯血 |
痰液性质 | 量多(300~500 ml/d) 脓臭痰 放置后分 3 层 | 量多(100~400 ml/d) 合并感染时呈黄绿色脓臭痰 放置后分 4 层 |
咯血 | 1/3 病例 | 多数反复咯血,血量不等 |
体征 | 与脓肿大小和部位有关 慢性肺脓肿均有杵状指 | 早期无异常体征 慢性支扩有杵状指(趾) |
确诊方法 | 胸液、血培养确定病原菌 | 胸部高分辨率 CT(HRCT) |
实验室和其他检查
- 病原学检查:痰液经过口腔均被口腔内厌氧菌污染,故不需要进行
痰厌氧菌感染。 - 影像学检查:脓肿形成后,大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面,若支气管引流不畅,可形成张力性空洞,胸片显示为薄壁脓性空洞。慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,周围炎症略消散。
治疗
- 抗生素治疗:抗生素疗程 6~8 周,或直至 X 线胸片示脓腔和炎症消失(停药指征),仅有少量的残留纤维化。
- 吸入性肺脓肿:
- 多合并厌氧菌感染,青霉素(首选)对绝大多数厌氧菌敏感,常与甲硝唑(厌氧菌特效药)联合应用。脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,而对甲硝唑、林可霉素、克林霉素敏感。该联合用药方案对产 β-内酰胺酶的细菌也有效。
- 对青霉素耐药菌株,可采用克林霉素、第三代头孢菌素、B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、氮哇诺酮类。
- 血源性肺脓肿:按脓毒血症(多为金葡菌)治疗,同金黄色葡萄球菌肺炎。
- 阿米巴原虫感染:甲硝唑(溶组织内阿米巴感染首选药)
- 吸入性肺脓肿:
- 脓液引流:是提高疗效的有效措施。身体状况较好者可采用体位引流,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日 2~3 次,每次 10~15 分钟。
- 手术治疗:手术指征为肺脓肿病程超过 3 个月,经内科治疗脓腔不缩小或脓腔 > 5 cm 估计不易闭合者。