肺炎链球菌(SP)(或称肺炎球菌)为 G+ 球菌,有荚膜,其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。肺炎链球菌肺炎约占 CAP 的 50%。
发病机制和病理改变
其致病力由于荚膜对组织的侵袭作用。肺炎链球菌不产生毒素,不引起组织坏死或形成空洞,病变消散后肺组织结构多无损坏,不留纤维瘢痕。
肺炎链球菌首先引起肺泡壁水肿,出现白细胞和红细胞渗出,之后含菌的渗出液经 Cohn 孔向肺的中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周,故肺叶间分界明显,易累及胸膜,引起渗出性胸膜炎。
肺炎链球菌主要引起大叶性肺炎,不累及支气管,但老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布(支气管肺炎)。
临床表现
- 流行病学:冬季与初春多见,病人多为青壮年或老年人与婴幼儿,男性较多见,发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。
- 症状:起病急骤,寒战高热,咳嗽咳痰,痰少可带血丝或呈铁锈色(炎症致肺毛细血管通透性增加)(肺炎链球菌是化脓性细菌,所以大概可以有脓痰?),全身肌肉酸痛(寒战),可有患侧胸部疼痛,放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。胃纳锐减,偶有消化道症状,需与急腹症鉴别。
- 体征:急性热面容,鼻翼扇动(缺氧),口角及鼻周有单纯疱疹,脓毒症体征(皮肤黏膜出血点,巩膜黄染)。
- 早期:肺部体征无明显异常;
- 实变期:叩诊浊音,触觉语颤增强,可闻及支气管呼吸音;
- 消散期:可闻及湿啰音。
实验室和其他检查
- 血常规:(细菌性感染)血白细胞计数升高,中性粒细胞多在 80% 以上,并有核左移。
- 病原学检查
- 痰涂片:发现典型的 G+、带荚膜的双球菌或链球菌,可初步做出病原学诊断。
- 痰培养:痰培养 24~28 小时可以确定病原体
- 胸部影像学检查
- 早期:仅可见肺纹理增粗,或受累的肺叶、肺段稍模糊;
- 中期:大片炎症浸润阴影或实变影(实变期),在实变阴影中可见充气支气管征;
- 消散期:炎症浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较快而呈现假空洞征。
治疗
- 抗菌药物治疗
- 首选青霉素,疗程 14 天,或退热 3 天后停药。
- 不能使用青霉素(过敏或感染耐青霉素菌株者):呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星、吉米沙星、左氧氯沙星)、头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松)等。
- 感染 MDR(多重耐药)菌株者:万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。
- 支持疗法
- 不用
解热(镇痛抗炎)药,如阿司匹林,以免过度出汗、脱水及干扰真实热型。 - 烦躁不安、谵妄、失眠者酌情用镇静药,禁用
抑制呼吸的镇静药。
- 不用
- 并发症的处理
- 若体温降而复升或 3 天后仍不降,应考虑 SP 肺外感染,如脓胸、心包炎、关节炎等;若持续发热,应寻找其他原因。
- 部分患者伴发胸腔积液,应酌情取胸液检查及培养。若治疗不当,可并发脓胸,应积极引流排脓。