肺炎（pneumonia）

指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。

细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

肺炎概论

肺炎的流行病学

• 社区获得性肺炎（CAP）：发病率（5～11）/1000人口，约 50% 为肺炎链球菌肺炎
• 医院获得性肺炎（HAP）：发病率（5～10）/1000住院病人

肺炎的分类

解剖分类

可分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎、间质性肺炎。

病因学分类

1. 细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。
2. 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体等。
3. 病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒
4. 肺真菌病：念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等。
5. 其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形虫
6. 理化因素所致的肺炎（不属于通常所说的肺炎）：放射性肺炎（放射性损伤）、化学性肺炎（胃酸吸入）、类脂性肺炎（对脂类物质产生炎症）等。

患病环境分类

社区获得性肺炎（CAP）| 院外肺炎

是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后于潜伏期发病的肺炎。

CAP 常见病原体：肺炎链球菌（50%）、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒（流感病毒、腺病毒）。

医院获得性肺炎（HAP）| 医院内肺炎

是指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院 ≥ 48 小时后在医院新发生的肺炎。

• CAP：空气吸入（最常见）；血行播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。
  • 常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等。
• HAP：误吸胃肠道的定植菌［胃食管反流（最常见）］和（或）通过人工气道吸入环境中的致病菌。
  • 常见病原体：革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌）多见，但要注意常见病原菌的分布及其耐药性特点随地区、医院等级、病入入群、暴露于抗菌药物情况不同而异，并且随时间而改变。
    • G^- 杆菌（50%）：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌
    • G⁺ 球菌：金黄色葡萄球菌（10%）

肺炎的临床表现

• 症状
  1. 咳嗽、咳痰：脓性痰或血痰（间质性肺炎不咳痰），伴有或不伴有胸痛。
  2. 呼吸困难：病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。
  3. 发热：大多数病人都有。
• 体征
  • 早期无异常
  • 肺实变：叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰音
  • 并发胸腔积液：患侧叩诊浊音、语颤减弱、呼吸音减弱

诊断和鉴别诊断

重症肺炎的诊断标准

符合 1 项主要标准或 ≥ 3 项次要标准可诊断为重症肺炎：

• 主要标准：
  1. 需气管插管行机械通气治疗；
  2. 脓毒症休克经液体复苏后，仍需血管活性药物治疗。
• 次要标准：
  1. 呼吸频率 ≥ 30 次/分；
  2. 氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤ 250 mmHg；
  3. 多肺叶浸润；
  4. 意识障碍和（或）定向障碍；
  5. 血尿素氮 ≥ 7.14 mmol/L（合并肾功能异常）；
  6. 收缩压 ≤ 90 mmHg，需要积极的液体复苏。

确定病原体

• 痰培养（最常用）：痰定量培养分离的或条件致病菌
  • 致病菌：浓度 ≥ 10⁷ cfu/ml（cfu：菌落数），或 10⁵～10⁶ cfu/ml
  • 污染菌：≤ 10⁴ cfu/ml
• 经支气管镜或人工气道吸引：≥ 10⁵ cfu/ml
• 支气管肺泡灌洗：≥ 10⁴ cfu/ml
• 防污染样本毛刷：≥ 10³ cfu/ml
• 经皮细针吸引：敏感性和特异性最好，但为有创检查，少用。
• 血和胸腔积液培养：若为相同细菌，可确定为肺炎的病原体。

肺炎的鉴别

肺炎支原体肺炎与病毒性肺炎

肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎和肺炎克雷伯杆菌肺炎

铜绿假单胞菌肺炎与军团菌肺炎

抗生素选用

抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括

1. 经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；
2. 抗病原体治疗：根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。

抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即应马上给予首剂抗菌药物，越早治疗预后越好。

对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素的病人[如存在以下 4 条中的 2 条：近期住院；每年 4 次以上或近 3 个月以内应用抗生素；重度气流阻塞（FEV < 30% 预计值）；最近 2 周每日口服泼尼松 < 10mg]，可选择具有抗假单胞菌活性的下列药物，可单独应用或联合应用。

1. β-内酰胺类抗生素：如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
2. 碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南
3. 氨基糖昔类
4. 喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星

肺炎抗生素用药一般原则

• 普通 CAP 和 HAP：
  1. 青壮年和无基础疾病的 CAP 病人：常用青霉素类、第一代头孢菌素等。
     • 由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类药物治疗。
     • 对耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氯沙星）。
  2. 老年入、有基础疾病或住院的 CAP 病人：常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物。
  3. HAP：常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。
• 重症肺炎：
  1. 重症 CAP： β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物；青霉素过敏者用呼吸氟喹诺酮类和氨曲南。
  2. 重症 HAP：
     • 抗假单胞菌的 β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，联合呼吸氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物，
     • 如怀疑有 MDR（多重耐药）球菌感染可选择联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

疗程和停药时间

抗感染治疗一般可于热退 2–3 天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征（肺脓肿需待 X 胸片示肺炎和脓肿消失后再停药）。

1. 轻、中度 CAP 病入疗程 5–7 天；
2. 重症以及伴有肺外并发症病人可适当延长抗感染疗程；
3. 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至 10–14 天；
4. 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至 14–21 天。

针对特定病原体的用药

1. 铜绿假单胞菌：见上文
2. 肺炎链球菌（肺炎）：
   1. 首选青霉素，由于目前肺炎链球菌敏感性降低，建议使用大剂量青霉素治疗。
   2. 对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物。
   3. 感染 MDR 菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
3. 金黄色葡萄球菌（肺炎）：金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率已高达 90% 左右。
   1. 耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（如苯唑西林钠、氯喹西林、头孢呋辛钠等），联合氨基糖苷类（如阿米卡星等），有较好疗效
   2. 产酶金黄色葡萄球菌：阿莫西林、氨苄西林、酶抑制剂组成的复方制剂。
   3. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（一种 MDR 菌）：万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺。
4. 肺炎支原体（肺炎）：因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。
   1. 大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。
   2. 对大环内酯不敏感者则可选用呼吸氟喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星等。
   3. 四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。
5. 厌氧菌（肺脓肿）：
   1. 青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感，疗效较佳，故最常用。
   2. 脆弱拟杆菌对青霉素不敏感*，而对林可霉素、克林霉素、甲硝唑敏感，故常与甲硝唑*联合应用（青霉素 + 甲硝唑）。该联合用药方案对产 β-内酰胺酶的细菌也有效。
   3. 对青霉素耐药菌株，可采用克林霉素、第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类。
6. 军团菌（下叶斑片浸润）（肺脓肿）可用大环内酯类（红霉素、罗红霉素和阿奇霉素）或喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）抗生素，也可单用克林霉素或联合应用利福平。
7. 血源性肺脓肿：血源性肺脓肿为（金黄色葡萄球菌）脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。抗生素疗程 6–8 周，或直至 X 线胸片示脓腔和炎症消失，仅有少量的残留纤维化。
   1. 见金黄色葡萄球菌。
   2. 阿米巴原虫感染，则用甲硝唑治疗。