慢性阻塞性肺疾病

  • Published on 2022-11-03
  • Modified on 2024-01-03
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呼吸系统疾病呼吸衰竭呼吸衰竭#病因支气管哮喘#肺功能检查
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）| 慢阻肺
特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限（实质），通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。

肺功能检查，在吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC < 70%（诊断标准）表明存在持续气流受限。

不诊断为慢阻肺的气流受限疾病
一些已知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续性气流受限（阻塞性通气功能障碍），如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等，但均不属于慢阻肺。
慢阻肺与慢性支气管炎、肺气肿

慢性支气管炎并发肺气肿早期患者仅细小气道受累，表现为闭合容积（残气量）增大、肺动态顺应性降低；晚期病变累及大气道，影响患者肺通气功能，肺功能检查出现持续气流受限［FEV1/FVC、最大通气量（时间肺活量）减小］时，可诊断为慢阻肺。

肺气肿

肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管（气腔壁）的破坏，而无明显的肺纤维化。

肺气肿可以分为以下几种类型：

  1. 阻塞性肺气肿： 这种类型的肺气肿通常与慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关。慢性吸烟、空气污染等因素可以损害肺部的弹性，导致气道慢性炎症、狭窄（不完全阻塞），气体在呼气时难以完全排出，导致肺泡过度扩张和破坏。肺泡壁毛细血管受压导致肺组织营养障碍，及慢性炎症破坏小支气管壁软骨使支气管壁失去正常支架功能，也与阻塞性肺气肿发病有关。
  2. 弥漫性肺气肿： 这种类型的肺气肿通常是由先天性因素引起，如肺发育不全。肺组织的结构异常，导致肺泡过度扩张。
  3. 局限性肺气肿： 这种类型的肺气肿通常是由于肺部局部损伤，如外伤、感染或手术引起。局部肺组织受损，气体在受损区域积聚。

肺气肿的主要症状包括：呼吸困难和气促、呼吸时的哮鸣音、慢性咳嗽和咳痰、胸闷和不适感、体力活动受限。

慢阻肺和支气管哮喘
支气管哮喘也存在气流受限，但具有可逆性。在病理学中，支气管哮喘属于 COPD，但按照内科学观点，支气管哮喘只是 COPD 的高危因素。
限制性通气功能障碍
限制性通气功能障碍：无阻塞性气流受限（FEV1/FVC ≥ 0.70）伴 FVC < 80% pred。

疾病本质纲要

  • 病因和发病机制
    1. 慢性炎症
      • 渗出
        • 痰液 → 白色黏液（化脓）1
        • 粘液栓 → 通气阻塞2
      • 纤维化 → 瘢痕形成 → 不可逆阻塞3
    2. 肺气肿
      • 原因
        1. 呼气时阻塞，肺泡压迫小气道导致阻塞：撑开了1
        2. 炎症：中性粒细胞弹性蛋白酶水解了
        3. 蛋白酶/抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶不够了(先天性)
      • 结局
        • 肺泡弹性降低，回缩力小，呼气难度增大（缩不回来了）4
        • 肺泡对小气道牵拉减小，小气道容易塌陷（拉不住了）5
    3. 慢性炎症和肺气肿导致不可逆的气流受限——吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC < 70%
  • 病理生理
    • 阻塞性通气功能障碍2, 3, 5
    • 通气/血流比例失调：
      • V/Q 增大：肺泡挤压周围毛细血管：血流少了4
      • V/Q 减小：肺泡通气不良2, 3, 5
    • 弥散面积减小2, 3, 4, 5
    • 残气量增加
      • 缩不回来4
      • 小气道阻塞2, 3, 4, 5

病因

病因与慢性支气管炎的病因相似。

发病机制

  1. 炎症机制：气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变。中性粒细胞（最主要）的活化和聚集是 COPD 炎症过程的一个重要环节。
  2. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制：蛋白水解酶与 α1-抗胰蛋白酶（α1-AT，活性最强）等抗蛋白酶之间的平衡失调。
  3. 氧化应激机制：慢阻肺病人的氧化应激增强，IL-8、 TNF-α 等细胞因子以及诱导型一氧化氮合酶（NOS）和环氧合物酶等的转录。。
  4. 其他机制：自主神经功能失调、营养不良、气候温度等。

病理生理

阻塞性和限制性通气功能障碍的比较，肺功能不全#病因和发病机制

  1. 通气功能障碍：持续性气流受限所致，为特征性病理生理变化。
  2. RV、RV/TLC 增加：肺组织弹性降低，肺泡持续扩大，回缩障碍（肺气肿）。
  3. 通气血流比例失调：
    • 肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受压退化，肺泡间血流量减少，功能性死腔显著增多；
    • 也有部分肺区虽有血流灌注，但通气不良，导致功能性分流增加。
  4. 弥散障碍（弥散面积减少）：肺泡和毛细血管大量丧失。
  5. Ⅱ 型呼衰：通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留。
  6. 肺顺应性改变（旧教材）：动态肺顺应性↓，静态肺顺应性↑。
肺顺应性

肺顺应性是指单位压力改变时所引起的肺容积的改变。静态肺顺应性是指在呼吸周期中，气流暂时阻断时测得的肺顺应性，即肺组织的弹力；动态肺顺应性是指在呼吸周期中，气流未阻断时测得的肺顺应性，此受气道阻力的影响，当动态肺顺应性随呼吸频率改变而变化者，为频率依赖顺应性。

因此，小气道阻塞患者，动态肺顺应性随呼吸频率增加而降低，静态肺顺应性随肺组织弹力减弱而升高。

临床表现

症状

呼吸系统疾病
  1. 慢性咳嗽、咳痰：一般为白色黏液或浆液泡沫性痰，偶尔可带血丝。
  2. 气短（呼吸困难）：标志性症状。
  3. 喘息（即干啰音，由于狭窄导致）和胸闷：部分病人特别是重度病人或急性加重时可出现。
  4. 其他：体重下降、食欲减退。

体征

  1. 视诊：桶状胸；
  2. 触诊：双侧语颤减弱；
  3. 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；
  4. 听诊：两肺呼吸音减弱（肺气肿，肺内气体过多）、呼气期延长（小支气管气流受限）、部分病人和闻及湿啰音和（或）干啰音（感染）。

实验室和其他辅助检查

  1. 肺功能检查（首选，清醒状态）：判断持续性气流受限的主要客观指标。FEV1/FVC < 70% 为诊断必要条件。TLC、FRV（功能残气量）、RV 增高有参考意义。
  2. 血气检查（次选，昏迷）：确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调，以及判断呼吸衰竭类型。
    • 患者出现低氧血症、二氧化碳潴留的最主要机制是肺泡通气量下降；弥散功能障碍、V/Q 比例失调是除通气功能障碍外导致慢阻肺低氧血症的重要原因。
  3. 胸部 X 线检查：
    • 早期无异常变化。
    • 以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿（肺容积增大、透亮度增加，肺血管稀疏）。
    • 可明确自发性气胸、肺炎等常见并发症也十分有用。

诊断与评估

诊断

支气管哮喘#鉴别诊断

根据病史（吸烟、老年等高危因素）临床表现等资料，临床可怀疑慢阻肺。肺功能检查确定持续气流受限（FEV1/FVC < 70%）是必要条件，若能排除已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺。

鉴别诊断：

  1. 支气管哮喘：支气管舒张试验，FEV1 改善 ≥ 12%（200ml）。
  2. 慢性支气管炎：FEV1/FVC ≥ 70%。

稳定期病情严重程度评估

肺功能评估

可使用 GOLD 分级，根据 FEV1 下降程度进行气流受限的严重程度分级。

COPD 病人气流受限严重程度的肺功能分级

GOLD 分级分度FEV1%pred*
1 级轻度≥ 80
2 级中度≥ 50
3 级重度≥ 30
4 级极重度< 30
*病人肺功能 FEV1 占预计值的百分比

症状评估

可采用 mMRC 问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷）评估呼吸困难的程度。

mMRC 问卷

mMRC 分级呼吸困难症状
0 级（正常）剧烈活动时出现呼吸困难
1 级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难（不需要放慢或停下休息）
2 级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下休息
3 级平地行走 100 米左右或数分钟后即需要停下来喘气
4 级因严重呼吸困难不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难

急性加重风险评估

支气管哮喘#抗胆碱药

综合使用肺功能评估和症状评估，将病人分组，用于指导治疗。

稳定期 COPD 病人病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物

病人综合
评估分组		特征上一年急性
加重次数		mMRC 分级首选治疗药物**
A 组低风险，症状少≤ 1 次0、1 级SAMA 或 SABA，必要时（急性缓解治疗）
B 组低风险，症状多≤ 1 次≥ 2 级LAMA 或 LABA，或 LAMA + LABA
C 组高风险，症状少≥ 2 次*0、1 级LAMA，或 LAMA + LABA，或 ICS + LABA
D 组高风险，症状多≥ 2 次*≥ 2 级LAMA + LABA，或 LAMA + ICS
*或因急性加重住院 ≥ 1 次
**SA：短效，LA：长效；MA：抗胆碱能药物，BA：β1 受体激动剂；ICS：吸入糖皮质激素

并发症

  1. 慢性呼吸衰竭（Ⅱ 型）：常在急性加重时出现。
  2. 自发性气胸：突然加重的呼吸困难，可伴胸闷、胸痛，伴有明显发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过 X 线可确诊。
  3. 慢性肺源性心脏病：慢阻肺导致血管床减少、缺氧导致肺动脉收缩和血管重塑，引起肺动脉高压，最终导致右心功能不全。
  4. 肺性脑病：慢性支气管炎 → 肺气肿 → COPD → 肺性脑病。

治疗

稳定期的治疗

  1. 教育与管理：其中最重要的是劝导病人戒烟，这是减慢肺功能损害最有效的措施。
  2. 支气管扩张剂：现有控制症状的主要措施
    • β2 肾上腺素受体激动剂（首选）（相当于兴奋交感神经）：雾化吸入，短效制剂（SABA）有沙丁胺醇；长效制剂（LABA）有美沙特罗、福莫特罗。
    • 抗胆碱药（抑制迷走神经作用）：短效制剂（SAMA）有异丙托溴铵；长效制剂（LAMA）有噻托溴铵。
    • 茶碱类药（松弛支气管平滑肌）：茶碱缓释或控释片、氨茶碱。可能导致恶心、呕吐、心律失常。
  3. 糖皮质激素：高风险组（C、D 组）病人，长期使用 ICS（一般不采用口服糖皮质激素）+ LABA 可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。与长效 β2 肾上腺素受体激动剂联合使用，常用的有美沙特罗 + 氟替卡松、福莫特罗 + 布地奈德。
  4. 祛痰药：盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羟甲司坦。
  5. 长期家庭氧疗（LTOT）：
    • 改善预后和生活质量：对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。
    • 使用指征：
      1. PaO2 ≤ 55 mmHg 或 SaO2 ≤ 88%，有或没有高碳酸血症。
      2. PaO2 55–60 mmHg，或 SaO2 < 89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容 > 0.55）。
  6. 其他药物：大环内酯类等
  7. 康复治疗
严禁使用中枢性强镇咳药（如可待因）以免痰液潴留，加重呼吸道阻塞和引起反复感染。

急性加重期的治疗

  1. 病因治疗，根据病因指导治疗。
  2. 抗生素（最重要）：
    • 呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，根据当地情况使用抗生素积极控制感染。
      • 门诊病人（口服）：阿莫西林（羟氨苄青霉素，β-内酰胺类）/克拉维酸（β-内酰胺类），头孢唑肟（第三代）、头孢呋辛（第二代）、呼吸氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）口服治疗；较重者可应用第三代头孢菌素，如头孢曲松。
      • 住院病人（静注）：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮类。
    • 如果找到确切病原菌，则根据药敏试验结果选用抗生素。
  3. 支气管扩张剂（次重要）：同稳定期。
  4. 糖皮质激素
  5. 祛痰药
  6. 机械通气：患者出现意识障碍应立即行机械通气，一般选择无创机械通气，昏迷患者可使用有创机械通气。

不宜补碱治疗：补碱使氧解离曲线左移，不利于血红蛋白释放氧，会加重组织缺氧。

预防

  1. 戒烟是预防慢阻肺最重要的措施。
  2. 控制环境污染
  3. 免疫接种：如流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介苗多糖核酸等。
  4. 加强锻炼，增强体质

抗生素主要用于急性加重的治疗，一般不主张慢阻肺病人预防性使用抗生素预防感染，但若是患者有感染的风险（如年老体弱、痰量较多且无力排出），则可给予抗生素预防感染。

内科学