2023-06-07

  • Published on 2023-06-07
  • Modified on 2023-06-29
  • Word count ≈ 5500
  • Reading time ≈ 11 min
选择题：
1.(2 3) 概述
4.(1 2) **放射药物**
5. 了解
8. 放射保护：了解基本原则
**重点**：
9.1 大题：药物、临床应用（尤其是癫痫）
10.1 大题：显像剂，显像原理，不同平面可以看到的心肌壁，联合负荷试验如何进行，心肌缺血、心肌梗死、心肌炎的诊断
11.(1 2 3)：临床应用、显像剂、异常影像的诊断
12.(1 2 3 4 6) 大题：临床应用、显像剂、异常影像的诊断
13：显像剂、显像原理、V/Q 血流匹配？ → 栓塞、COPD
14.(1 2 3 4)：1、4 选择题，2、3 大题
16.(1 2 3)：常见**肾图**类型、肾动态的临床应用、介入肾显像（大题）
17.(1)：
    - 大题：临床应用、假阴性/假阳性诊断
    - 选择题：常用显像剂
22. 适应证、禁忌证、副反应（大题）
23.(1 2) 了解 (4) 大题

核医学基础

物理基础

  • 核素：质子数、中子数相同，处于相同能级状态的原子
  • 同位素：质子数相同，而中子数不同
  • 同质异能素：质子数、中子数相同，但能量状态不同的核素，如 99Tc 处于基态，而 99mTc 处于激发态

核衰变的类型：

  • α 衰变（氦核）：穿透能力弱，损伤能力强，在放射性
  • β+ 衰变：
    • β- 衰变（电子）：放射治疗
    • β+ 衰变（正电子）：PET 显像
  • γ 衰变（光子）：适合放射性核素显像
放射性活度
单位时间内发生核衰变的次数，是放射性核素基本计量单位。

有效半衰期的倒数等于物理半衰期与生物半衰期的倒数和。

$$\frac{1}{T_{1/2eff}}=\frac{1}{T_{1/2p}} + \frac{1}{T_{1/2b}}
\,.$$

放射防护

  • 安全防护的基本要求：一方面要防治辐射的外照射，另一方面要避免放射性核素误入体内导致的内照射。
    • 外照射防护措施：屏蔽、缩短操作时间、增加操作距离
    • 内照射防护措施：防止放射性物质通过食入、吸入、经破损皮肤黏膜进入体内。
  • 辐射防护三原则：实践正当化、放射防护最优化、个人剂量限量。

核素示踪与核医学显像技术

显像剂在特定脏器、靶组织中选择性聚集的机制：

  1. 特异性结合：放射性核素标记的抗体或抗体片段（分子探针）
  2. 合成代谢：
    • 131I：甲状腺
    • 18F-FDG（脱氧葡萄糖）：PET，心肌、脑灰质（脑细胞）、肿瘤
  3. 细胞吞噬：
    • 放射性胶体颗粒，如 99mTc-硫胶体：单核-巨噬细胞丰富的组织：
      • < 20 nm：骨髓
      • 中等大小：肝（Kupffer 细胞）
      • > 500–1000 nm：脾
  4. 循环通路：
    • 99mTc-MAA：肺血流灌注
  5. 选择性浓聚：
    • 99mTc-焦磷酸盐（99mTc-PYP）：坏死心肌
  6. 选择性排泄：
    • 99mTc-EC 经肾小管上皮细胞排泄、99mTc-DTPA 经肾小球滤过：肾的形态、分泌和滤过功能、尿路通畅情况
    • 99mTc-HIDA 经肝多角细胞分泌：肝、胆囊、胆道的功能及通畅情况
  7. 通透弥散：
    • 133Xe 生理盐水：同时进行肺灌注显像、肺通气显像
    • 99mTc-HMPAO：脑血流显像
  8. 离子交换和化学吸附：
    • 85Sr、18F 分别为钙和氢氧根离子的类似物：骨骼显像
    • 99mTc 标记的膦酸盐类化合物如 99mTc-MDP：可使骨骼清晰显像

神经系统

药物、临床应用，尤其是癫痫

脑血流灌注显像

  • 显像剂：99mTc-ECD、99mTc-HMPAO、123I-IMP、133Xe，15O-H2O
  • 显像原理：
    • 显像剂能自由通过血脑屏障。
    • 由于“自毁机制”，能在适当时间内在脑内分布保持相对稳定。
    • 显像剂进入脑细胞的量与注射药物时局部脑血量成正比，并与脑细胞功能密切相关，因此脑内放射性分布能代表局部脑血流量和脑细胞功能。
  • 临床应用：
    • 脑肿瘤
    • 脑血管疾病：
      • 脑梗死：过度灌注——梗死灶周围出现放射性分布增高区
      • 短暂性脑缺血发作：CT、MRI 检查大多正常；SPECT 或 PET 显像可显示病变部位血流灌注减低，呈放射性分布减低区。
    • 癫痫：病灶在发作期血流灌注增加，而在发作间期血流灌注降低。18F-FDG 用于代谢显像。
    • 痴呆（阿尔茨海默症）、运动障碍性疾病（帕金森病）
    • 脑积水、脑脊液漏、脑脊液分流术后疗效观察
    • 脑外伤、脑死亡

心肌灌注显像

  • 显像剂：
    • 单光子核素心肌灌注显像剂：
      • 99mTc 标记化合物：99mTc-MIBI、99mTc-Tetrofosmin（P53）
      • 201Tl
    • 正电子核素心肌灌注显像剂：13N-NH3·H2O、82Rb（铷）、15O-H2O
  • 显像原理：正常或有功能的心肌细胞能选择性摄取某些化合物，且摄取的量与局部的心肌血流灌注量呈正比
  • 影像：
    • 心肌灌注断层影像：
      1. 短轴断层影像：左室前壁、下壁、后壁、前间壁、前侧壁、后侧壁
      2. 水平长轴断层：间壁、侧壁、心尖
      3. 垂直长轴断层：前壁、下壁、后壁、心尖部
    • 异常影像：
      1. 可逆性缺损：可逆性心肌缺血
      2. 固定缺损：心肌梗死、心肌瘢痕、冬眠心肌
      3. 部分可逆性缺损：心肌梗死伴缺血或侧支循环形成
  • 临床应用：
    1. 无创诊断冠心病心肌缺血，以及确诊病人的危险度分层、预后评估、治疗方案的选择
    2. 心肌再血管化治疗的疗效评估及再狭窄评估
    3. 心肌炎的辅助诊断
    4. 心肌病的辅助诊断

内分泌系统

临床应用、显像剂、异常影像的诊断

甲状腺功能测定

  • TT4，TT3，FT3，FT4，rT3（反 T3，无活性）
  • TSH

摄碘率测定的原理及临床应用：

  • 显像剂：Na131I
  • 原理：2、4、24 小时分别测定本底、甲状腺、标准源的放射性计数率，摄碘率 = [(甲状腺计数率 - 本底) / (标准源计数率 - 本底)] × 100%
  • 临床应用：
    • 甲亢诊断（1+2 或 1+3）：各时相摄碘率均高于正常；2/24小时 > 0.8 或 4/24 小时 > 0.85；峰时提前
    • 甲减：各时相摄碘率均高于正常；峰时延后

甲状腺显像

  • 显像剂：99mTcO4-、131I、123I
  • 显像原理：甲状腺具有特异性摄取碘的能力，可将被引入体内的放射性碘或其他类型放射性化合物浓聚……可判断甲状腺功能或占位病变的性质
  • 临床应用：GD 甲亢、AFTN、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、异位甲状腺、甲状腺结节、颈部肿块的鉴别诊断、寻找甲状腺癌转移灶
甲状腺结节核素显像的表现和临床意义

甲状腺结节核素显像的表现和临床意义

甲状旁腺显像

  • 显像剂：201Tl、99mTc-MIBI
  • 显像原理：甲状旁腺能摄取 201Tl、99mTc-MIBI，正常甲状腺虽然也能摄取，但摄取量低、洗脱较快，因此可通过剪影技术或延迟显像可突出甲状旁腺组织。
  • 临床应用：主要用于原发性甲旁亢的诊断与定位。

消化系统

临床应用、显像剂、异常影像的诊断

肝胆动态显像

  • 显像剂：
    • 99mTc-IDAs：99mTc-EHIDA、99mTc-mebrofenin
    • 99mTc-PPA：99mTc-PMT
  • 显像原理：放射性核素标记可被肝实质细胞摄取的显像剂
  • 临床应用：婴儿持续性黄疸的鉴别诊断，诊断先天性胆管囊状扩张症，胆总管梗阻，肝胆术后评价，急、慢性胆囊炎

肝胶体显像

肝血流灌注显像和肝血池显像

唾液腺显像

异位胃肠黏膜显像

梅克尔憩室显像

  • 显像剂：99mTc-O4-
  • 异常影像：
    • 除胃、肾脏、结肠脾曲等，腹部出现位置相对固定的局限性放射浓聚区，多位于右下腹小肠区，且和胃影同时显像。
    • 多时相动态显像其位置形态比较固定，随时间延长渐浓。

Barrett 食管显像

  • 显像剂：99mTc-O4-
  • 异常影像：病变局部的异位胃黏膜摄取显像剂而显像（正常食管不显像）

呼吸系统

显像剂、显像原理、V/Q 血流匹配？ → 栓塞、COPD

  • 肺灌注显像：
    • 显像原理：微血管栓塞法：经静脉注射大于肺泡毛细血管直径的放射性核素标记的颗粒后，这些颗粒部分嵌顿于肺泡毛细血管床内，局部嵌顿的颗粒数与该处的血流灌注量成正比。
    • 显像剂：99mTc-MAA
    • 异常显像：
      1. 局部放射性稀疏或缺损：多见于肺栓塞，也见于其他因素导致的局部肺血流量减少
      2. 弥散性放射性稀疏或缺损：慢阻肺
      3. 放射性分布逆转：多见于肺动脉高压（肺源性心脏病、二尖瓣狭窄）
  • 肺通气显像：
    • 显像原理：放射性气体或气溶胶被患者吸入后到达气道及肺泡内，随后呼出，反复吸入达动态平衡后，局部的放射性分布与该处的通气量成正比。
    • 显像剂：81mKr、133Xe，99mTc-DTPA、99mTc-Technegas
    • 异常显像：
      • 局部放射性稀疏或缺损：气管狭窄或阻塞、肺泡内有渗出物或萎缩
      • 弥散性放射性稀疏或缺损：慢阻肺
  • 肺 V/Q 显像临床应用：
    1. 肺栓塞的诊断与疗效评估
    2. COPD 及减容术前评价
    3. 肺动脉高压
    4. 呼吸道黏膜纤毛清除功能评价
    5. ……

在肺灌注显像时出现受累肺血管灌注区的放射性稀疏或缺损，而肺通气显像显示为放射性分布正常，称为肺灌注/通气显像不匹配，是诊断肺栓塞的可靠依据。

骨骼和关节系统

1、4 选择题，2、3 大题

骨显像的原理、方法与影像分析

  • 显像剂：99mTc-MDP 应用最多
  • 显像原理：
    1. 与骨骼无机盐离子交换和（或）化学吸附
    2. 与骨骼有机物质结合
  • 临床应用（适应证）：
    1. 早期诊断和评价恶性肿瘤骨转移
    2. 判断原发骨肿瘤的受累范围
    3. 诊断各种代谢性骨病及骨关节疾病
    4. 股骨头缺血坏死的诊断及预后诊断
    5. ……

冷结节极少见，常见原因有：严重溶骨性改变和病情进展迅速而成骨反应不佳者，骨坏死早期，骨梗塞，骨囊肿

骨转移癌

共同特征：

  1. 多发放射性异常浓聚灶
  2. 大小不等，形态不整
  3. 中轴骨为主，也可累及四肢骨

类型：

  1. 肺癌：
    1. 广泛播散（最常见）：全身骨骼多处有放射性浓聚
    2. 直接扩散：肋骨受累，相应部位放射性浓聚
    3. “冷区”改变：全身骨显像发现某处放射性部分缺损，提示该处出现溶骨性改变
  2. 乳腺癌：多发异常放射性浓聚区，中轴骨多发，肋骨最多
  3. 前列腺癌：骨盆和脊柱多发显像剂异常浓聚

代谢性骨病

共同特征：

  1. 全身骨骼的反射性对称性增浓
  2. 关节周围组织显像剂摄取增高
  3. 中轴骨、四肢长骨显像剂摄取增高
  4. 颅骨显像明显，形成“头盔征”
  5. 胸骨显像明显，呈“领带样”的放射性浓聚
  6. 肋骨软骨连接处有明显的显像剂摄取，呈“串珠样”改变
  7. 肾显像不清晰或不明显，呈“超级骨显像”表现

特点：

  1. 骨质疏松症：骨普遍性放射性减低，个别锥体放射性浓缩为压缩性骨折所致
  2. 畸形性骨炎（Paget 病）：
    • 活动期：骨显像比 X 线平片敏感，长骨或扁平骨大片状明显的放射性浓聚，边缘整齐，骨外形增宽或弯曲
    • 静止期：骨显像可以正常，而 X 线平片可出现异常。

原发性骨肿瘤

泌尿系统

肾图、肾动态显像、介入肾显像的原理及临床应用，肾图类型

肾图检查

  • 显像剂：
    • 肾小球滤过型：99mTc-DTPA
    • 肾小管分泌型：131I-OIH（20% 肾小球滤过）、99mTc-EC、99mTc-MAG3
  • 原理：静脉注射肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不再吸收的示踪剂，在体外记录形成时间-放射性活度曲线。
  • 异常肾图类型：
    1. 急剧上升型
    2. 高水平延长线型
    3. 抛物线型
    4. 低水平延长线型
    5. 低水平递增型
    6. 阶梯状下降型
    7. 单侧小肾图

肾动态显像

  • 显像剂：
    • 肾小球滤过型：99mTc-DTPA；
    • 肾小管分泌型：99mTc-EC、99mTc-MAG3
  • 显像原理：静脉“弹丸”式注入肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不再吸收的示踪剂，可以得到腹主动脉向肾动脉灌注及肾摄取和排泄的功能图像，并得到肾图等定参数。
  • 肾动态显像临床应用：
    1. 判断肾实质功能
    2. 评价分肾实质功能
    3. 移植肾的监测：可发现急性肾小管坏死、排斥反应、尿瘘、移植肾上尿路梗阻
    4. 上尿路梗阻的诊断与鉴别诊断
    5. 诊断肾血管性高血压
    6. 其他疾病应用，如肾血管疾病时用肾动态显像评价患侧肾功能

肾功能介入试验

  1. 利尿剂介入试验：鉴别上尿路机械性梗阻和非梗阻性尿路扩张引起的肾盂或肾盂输尿管积液。
  2. 卡托普利介入试验：
    • 原理：卡托普利使入球小动脉舒张，降低 GRF，此时患肾肾图和肾动态显像出现异常，而健肾不会发生变化。
    • 临床应用：
      1. 肾动脉狭窄的诊断和鉴别诊断
      2. 术前卡托普利试验用于肾动脉狭窄手术的预后评估
      3. 指导 ACEI 的应用
    • 鉴别肾血管性高血压（RVH）和高血压合并肾动脉狭窄（RAS）

肿瘤显像

  • 大题：临床应用、假阴性/假阳性诊断
  • 选择题：常用显像剂

PET/CT 肿瘤显像

  • 葡萄糖代谢显像：18F-FDG
    • 正常图像：脑灰质（最高），肝、脾、骨髓，胃、肠道，肾、输尿管、膀胱，心肌组织，面、颈部肌肉，子宫、卵巢
    • 异常图像（假阴性/假阳性诊断）：
      • 恶性肿瘤：大部分为高摄取（阳性）占位灶，少数（低级别胶质瘤、高分化原发性肝细胞癌、分化前列腺癌、低级别肾透明细胞瘤等）为低摄取
      • 非恶性肿瘤疾病：部分良性肿瘤，急性炎症，肉芽组织增生性疾病，免疫异常导致的慢性炎症疾病
    • 临床应用：各种恶性肿瘤的诊断与分期、疗效监测与预后评估，良恶性肿瘤的鉴别诊断，寻找肿瘤原发灶，辅助放疗
  • 其他代谢显像：
    • 氨基酸代谢显像：11C-蛋氨酸（11C-MET）、18F-谷氨酰胺（18F-GLN）
    • 脂肪酸代谢显像：11C-乙酸（11C-acetate）
    • 胆碱代谢显像：11C-胆碱
    • 核苷酸代谢显像：3′-脱氧-3′-18F-氟代胸腺嘧啶（18F-FLT）
    • 乏氧代谢显像：硝基咪唑类显像剂（18F-FMISO、18F-FAZA、18F-FETA）、非硝基咪唑类乏氧显像剂（64Cu-ATSM、99mTc-HL91）
  • 受体显像
  • 放射免疫显像

SPECT/CT 肿瘤显像

  • 99mTc-MIBI 显像
  • 99mTc(V)-DMsA 肿瘤显像
  • 99mTc-Tetrofosmin（P53）肿瘤显像

甲状腺疾病的 131I 治疗

适应证、禁忌证、副反应（大题）

治疗甲亢

  • 适应证：GD（Graves 病）甲亢、TA（甲状腺高功能腺瘤）和 TMNG（毒性多结节性甲状腺肿）甲亢
  • 禁忌证：
    1. 妊娠或哺乳期女性及未来 6 个月内计划妊娠的女性
    2. 中重度眼病类患者首选硫脲类药物或手术
    3. 合并结节，且经临床评估怀疑恶性者首选手术治疗。
    4. 不能遵循放射性安全指导的患者不宜应用 131I 治疗
  • 常见治疗反应：早期反应、甲状腺功能减低、甲状腺相关眼病、致甲状腺癌问题、致白血病问题、影响生殖系统

治疗分化型甲状腺癌

  • 适应证：具有下列复发高危因素之一的患者需行 131I 治疗：
    1. 肿瘤病灶直径 > 1 cm
    2. 肿瘤组织侵犯到甲状腺被膜外
    3. 肿瘤组织表现为高侵袭性病理亚型，或伴有危险的血管侵犯、BRAFV600E基因突变等
    4. 伴颈部淋巴结转移或远处转移
    5. 血清 Tg 异常升高
  • 禁忌证：妊娠或哺乳期女性及未来 6 个月内计划妊娠的女性、不能遵循放射性安全指导者

恶性肿瘤骨转移癌的放射性药物治疗

1、2 了解，4 大题

  • 药物：89SrCl2、223RaCl2、153Sm-EDTMP、177Lu-EDTMP、186Re-HEDP 和 188Re-HEDP
  • 适应证
  • 禁忌证：
    1. 严重骨髓功能障碍者
    2. 严重肾功能损害者
    3. 骨显像病灶仅为溶骨性改变者
    4. 妊娠和哺乳者

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