角膜组织分层

组织学上从前向后分为：上皮细胞层、前弹力层（Bowman membrane）、基质层、后弹力层（Descemet membrane）、内皮细胞层。

视网膜分层

视网膜是由胚胎时期神经外胚叶形成的视杯发育而来，视杯外层形成单一的视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium，RPE），视杯内层则分化为视网膜神经感觉层（neurosensory retina），二者间有一潜在间隙，临床上视网膜脱离即由此处分离。

视网膜神经感觉层由外向内分别是：视锥、视杆层，外界膜，外核层，外丛状层，内核层，内丛状层，神经节细胞层，神经纤维层，内界膜。

眼外肌的构成及神经支配

• 4 条直肌：上直肌、下直肌、内直肌和外直肌
• 2 条斜肌：上斜肌、下斜肌

神经支配：

• 外直肌受第 Ⅵ 脑神经（展神经）、上斜肌受第 Ⅳ 脑神经（滑车神经）支配
• 其余眼外肌皆受第 Ⅲ 脑神经（动眼神经）支配

玻璃体的作用

1. 玻璃体是眼内屈光间质的主要组成，具有导光作用。
2. 玻璃体为黏弹性胶质，对视网膜起支撑作用，具有缓冲外力及抗振动作用。
3. 玻璃体构成血-玻璃体屏障（又称视网膜玻璃体屏障），能阻止视网膜血管内的大分子进入玻璃体。
4. 正常玻璃体能抑制多种细胞的增生，维持玻璃体内环境的稳定。

骨性眼眶结构的构成

角膜炎常见的症状和体征、治疗原则

• 症状：
  • 典型症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等，称为眼部剌激症状，可持续存在直到炎症消退。
  • 通常伴有不同程度的视力下降，若病变位于中央光学区，则视力下降更明显。
  • 化脓性角膜炎浸润灶表面还伴有不同性状的脓性分泌物。
• 体征：
  • 典型体征为睫状充血、角膜浸润及溃疡形成。
  • 角膜炎可引起虹膜睫状体炎，轻者表现为房水闪辉，重者可出现房水浑浊、前房积脓、瞳孔缩小及虹膜后粘连等。
• 治疗原则：控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成。

真菌性角膜炎的临床表现及治疗方法

• 临床表现：
  • 病史：多有植物性（如树枝、甘庶叶、稻草等）角膜外伤史或长期使用激素和抗生素病史。
  • 症状：异物感、疼痛、畏光、流泪、视力下降
  • 体征：
    1. 浸润灶：白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观。
    2. 溃疡周围：基质溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。
    3. 感染灶旁：伪足或卫星样浸润灶。
    4. 角膜后：斑块状沉着物。
    5. 前房积脓，呈灰白色，黏稠或呈糊状。
    6. 引起角膜穿孔、恶性青光眼、眼内炎。
• 治疗：
  1. 局部使用抗真菌药治疗。
  2. 全身使用抗真菌药治疗。
  3. 并发虹膜炎：1% 阿托品滴眼，不宜使用糖皮质激素。
  4. 手术治疗：角膜清创术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术。

结膜炎的体征和治疗原则

• 重要的体征有结膜充血、水肿、渗出物、结膜下出血、乳头增生、滤泡、真膜和假膜、肉芽肿、瘢痕、假性上脸下垂、耳前淋巴结肿大等。
• 治疗原则：针对病因治疗，局部给药为主，必要时全身用药。急性期忌包扎患眼。
  1. 滴眼剂滴眼：治疗结膜炎最基本的给药途径。
  2. 眼膏涂眼：眼膏在结膜囊停留的时间较长，宜睡前使用，可发挥待续的治疗作用。
  3. 冲洗结膜囊。
  4. 全身治疗：严重的结膜炎如淋球菌性结膜炎和衣原体性结膜炎，除了局部用药外还需全身使用抗生素。

结膜充血及睫状充血的鉴别要点

• 结膜充血：
  1. 颜色相对较鲜红。
  2. 其部位在球结膜周边部，以穹隆部明显，向角膜缘方向充血减轻。
  3. 表层血管充血，可随结膜机械性移动而移动。
  4. 局部滴用肾上腺素后充血消失。
• 睫状充血：
  1. 充血颜色相对较暗。
  2. 其部位在角膜周围，以角膜缘明显。
  3. 用手无法推动血管。
  4. 局部滴用肾上腺素后充血不会消退。

巩膜炎的类型和一般临床特征

1. 前巩膜炎：
   1. 弥漫性前巩膜炎：巩膜呈弥漫性充血，球结膜水肿。炎症可累及一个象限或整个前部巩膜。
   2. 结节性前巩膜炎：局部巩膜呈紫红色充血，炎症浸润与肿胀形成结节样隆起，结节质硬，压痛，不能推动。可有多个结节。
   3. 坏死性前巩膜炎：
      • 常单眼发病初期表现为局部巩膜炎性斑块，病灶边缘炎性反应较中心重。
      • 病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎，病灶及其周围出现无血管区，受累巩膜可坏死变薄，透显出脉络膜色泽。
      • 如果未及时治疗，巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩展。
      • 炎症消退后，巩膜可呈蓝灰色外观，且有粗大吻合血管围绕病灶区。
2. 后巩膜炎：一般眼前部无明显改变。眼底改变诊断意义较大，包括脉络膜视网膜皱褶和条纹、视盘和黄斑水肿、局限性隆起等。
3. 全巩膜炎

巩膜炎的治疗原则

巩膜炎常作为全身胶原病的眼部表现，尽早发现和及时治疗十分重要。

1. 对因治疗：如有感染存在，可采用抗生素治疗；对于全身性疾病相关性巩膜炎，应予以相应治疗。
2. 对症治疗：对单纯性表层巩膜炎可通过冷敷或滴用预冷人工泪液以减轻症状。
3. 抗炎治疗：
   • 局部滴用糖皮质激素可减轻结节性或弥漫性前巩膜炎的炎性反应。
   • 如仅局部滴药不能控制炎症，可根据病情选用非甾体抗炎药。
   • 对于严重病例则应局部和全身应用足量糖皮质激素，但应慎用球周注射，特别是坏死性巩膜炎患者，球周注射有可能造成巩膜穿孔。
   • 若糖皮质激素无效时，可考虑采用免疫抑制剂治疗，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素。
   • 如果巩膜有坏死表现，可考虑联合用药。
4. 手术治疗：对坏死、穿孔的巩膜部位可试行巩膜加固术或异体巩膜移植术。
5. 并发症治疗：如并发青光眼时应及时降低眼压，并发虹膜睫状体炎，应予以散瞳治疗。

先天性白内障的分类

后极、绕核、核性、全白内障、膜性、珊瑚状、纺锤形，对视力影响小的类型：前极、冠状、点状、缝性。

皮质性年龄相关性白内障的分期及特点

1. 初发期：
   • 在裂隙灯下，晶状体皮质中可见到有空泡和水隙形成。水隙从周边向中央扩大，在晶状体周边前、后皮质形成楔形混浊。前、后皮质的楔形混浊可在赤道部汇合，最后形成轮辐状混浊（水隙 → 楔状浑浊 → 轮辐状浑浊）。
   • 早期较周边的混浊并不影响视力，病程发展缓慢，经数年才发展到下一期。
2. 膨胀期（末成熟期）：
   • 晶状体混浊加重，因渗透压的改变导致皮质吸水肿胀，晶状体体积增大，前房变浅。晶状体呈灰白色混浊，以斜照法检查时，投照侧虹膜在深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，为此期的特点。
   • 患者视力明显下降，眼底难以清楚观察。
3. 成熟期：
   • 晶状体内水分溢出，肿胀消退，体积变小，前房深度恢复正常。晶状体完全混浊，呈乳白色，部分患者的囊膜上还可以看到钙化点。
   • 视力降至光感或眼前手动，眼底不能窥入。
4. 过熟期：
   • 晶状体体积小、囊膜皱缩、有不规则的白色斑点及胆固醇结晶形成，前房加深，虹膜震颤。
   • 晶状体核下沉后，视力可突然提高。
   • 可引起晶状体蛋白诱发的葡萄膜炎、晶状体溶解性青光眼、继发性青光眼，须立即手术治疗。

原发性青光眼的常用治疗药物

1. 拟副交感神经药（缩瞳剂）：最常用为 1%–4% 毛果芸香碱滴眼液
2. β-肾上腺能受体阻滞剂：0.25%–0.5% 倍他洛尔
3. 肾上腺能受体激动剂：0.2% 酒石酸溴莫尼定（α₂）
4. 前列腺素衍生物
5. 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺
6. 高渗剂：常用 50% 甘油和 20% 甘露醇

急性闭角型青光眼的临床分期及各期特点

1. 临床前期：一眼急性发作被确诊后，另一眼没有任何临床症状。或没有自觉症状，但具有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等表现，特别是在一定诱因条件下，如暗室试验后眼压明显升高者。
2. 先兆期：表现为一过性或反复多次的小发作，多出现在傍晚时分，休息后自行缓解或消失。眼压升高（> 40mmHg）。
3. 急性发作期：
   • 表现为剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪，视力严重减退，常降到指数或手动，可伴有恶心、呕吐等全身症状。眼压常在 50mmHg 以上。
   • 眼前段常留下永久性组织损伤，如扇形虹膜萎缩、色素脱失、局限性后粘连、瞳孔散大固定、房角广泛性粘连。晶状体前囊下有时可见小片状白色混浊，称为青光眼斑。
4. 间歇期：
   • 指小发作后自行缓解，房角重新开放或大部分开放，小梁尚未遭受严重损害，不用药或仅用少量缩瞳剂，眼压不再升高。
   • 间歇期的主要诊断标准是：有明确的小发作史；房角开放或大部分开放；不用药或单用少量缩瞳剂眼压能稳定在正常水平。
5. 慢性期：急性大发作或反复小发作后，房角广泛粘连（通常 > 180°），小梁功能已遭受严重损害，眼压中度升高，眼底常可见青光眼性视盘凹陷，并有相应视野缺损。
6. 绝对期：指高眼压持续过久，眼组织，特别是视神经已遭严重破坏，视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例，偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛。

何谓正常眼压青光眼

正常眼压青光眼（NTG）具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损，但眼压始终在统计学正常值范围。一般认为，NTG 是由于视神经本身存在某种异常，如供血不足，视神经对眼压的耐受性降低，即使在正常眼压下，视神经也受到损害。

慢性闭角型青光眼的诊断依据

1. 周边前房浅，中央前房深度略浅或接近正常，虹膜膨隆现象不明显。
2. 房角为中等狭窄，有程度不同的虹膜周边前粘连。
3. 眼压中等度升高。
4. 眼底有典型的青光眼性视盘凹陷。
5. 伴有不同程度的青光眼性视野缺损。
6. 如双眼不是同时发病，则对侧的健眼尽管眼压眼底视野均正常（3、4、5 正常），但有房角狭窄，或可见到局限性周边虹膜前粘连（2）。

新生血管性青光眼的病因

新生血管性青光眼是一种继发于广泛性视网膜缺血，如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等之后的难治性青光哏，其临床特点是在原发性眼病基础上虹膜出现新生血管，疾病前期由于纤维血管膜封闭了房水外流通道，后期纤维血管膜收缩牵拉，使房角关闭，引起眼压升高和剧烈疼痛。

原发性开角型青光眼的视野改变

• 典型早期视野缺损，表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯。旁中心暗点多见于 5°–25° 范围内，生理盲点的上、下方。
• 随病情进展，旁中心暗点逐渐扩大和加深，多个暗点相互融合并向鼻侧扩展，绕过注视中心形成弓形暗点，同时周边视野亦向心性缩小，并与旁中心区缺损汇合形成象限型或偏盲型缺损。
• 晚期，仅残存管状视野和颞侧视岛。

视路不同部位病变的视野损害

1. 视神经：同侧眼失明。
2. 视神经与视交叉交接处：同侧眼失明与对侧眼颞侧偏盲。
3. 视交叉正中部位：双眼颞侧偏盲。
4. 视束：不对称的同侧性偏盲。
5. 视束的后段、外侧膝状体或视放射区下部：明显的同侧偏盲，不伴有黄斑回避。
6. 视放射区的前环：不对称的上象限盲。
7. 视放射区的内部：轻度不对称的下象限盲。
8. 视放射区的中部：轻度不对称的同侧性偏盲。
9. 视放射区的后部：对称的同侧性偏盲，伴有黄斑回避。
10. 距状裂的前部：对侧眼新月形区盲。
11. 距状裂的中部：对称的同侧性偏盲，伴有黄斑回避和对侧颞侧新月形区回避。
12. 枕极部：对称的同侧性中心偏盲。

泪膜的构成

泪膜从外至内可分为脂质层、水液层和黏蛋白层。

流泪和泪溢的区别

• 泪溢（epiphora）：泪液排出受阻，不能流入鼻腔而溢出眼脸之外。
• 流泪（lacrimation）：泪液分泌增多，排出系统来不及排走而流出眼脸外。

泪道冲洗的结果判断

1. 冲洗无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部，为泪道通畅。
2. 冲洗液完全从注入原路反流，为泪小管阻塞（Α）。
3. 冲洗液自上泪小点注入后由下泪小点反流，或自下泪小点注入后由上泪小点反流者为泪总管、泪囊或鼻泪管阻塞（B）。
4. 冲洗有阻力，部分自该泪小点反流，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄（C）。
5. 冲洗液反流同时伴有黏性或脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎（D）。

眶蜂窝织炎的临床表现，治疗原则

• 临床表现：
  • 眶隔前蜂窝织炎：眼睑充血、水肿，轻疼痛，视力正常，眼球运动正常。
  • 眶隔后蜂窝织炎（眶深部蜂窝织炎）：眼睑肿胀，眼球突出、运动障碍、闭合不全，视力下降，全身中毒症状。
• 治疗原则：广谱抗生素，寻找感染源，降眼压，保角膜，脓肿引流，抢救。

视网膜脱离的分类

视网膜脱落根据发病原因分为：孔源性、牵拉性、渗出性（包括浆液性和出血性）。

糖尿病视网膜病变的国内分期及特征

高血压性视网膜病变分级

Keith-Wagener 眼底分级法：

• Ⅰ 级：主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍变细，动脉反光带增宽。
• Ⅱ 级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫。
• Ⅲ 级：在上述病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出。
• Ⅳ 级：在上述病变基础上，伴有视盘水肿。

屈光不正的类型

屈光不正（非正视）主要包括近视、远视和散光等。

老视（亦称老花）是因年龄增长而出现的生理性调节问题，不属于屈光不正。

弱视的治疗原则

• 一旦确诊为弱视，应立即治疗，否则年龄超过视觉发育的敏感期，弱视治疗将变得非常困难。
• 治疗弱视的基本策略为消除形觉剥夺的原因、矫正在视觉上有意义的屈光不正、促进弱视眼的使用。
• 治疗包括：消除病因、屈光矫正、遮盖治疗、光学药物疗法（压抑疗法）、其他治疗（如后像疗法、红色滤光片法、海丁格刷）、综合治疗。

眼球穿孔伤的治疗原则

伤后立即包扎伤眼，送眼科急诊处理。对复杂病例多采用两步手术治疗原则：初期缝合伤口，恢复眼球完整性；防治感染等并发症；必要时行二期手术。

新生儿泪囊炎的临床表现、诊断、治疗

• 临床表现：
  1. 结膜：患眼结膜充血、流泪，有脓性分泌物。
  2. 皮肤：泪囊区皮肤充血、肿胀、疼痛，局部压痛明显，
  3. 炎症：炎症可扩展到眼脸、鼻根和面颊部，甚至可引起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒、发热等全身不适。
  4. 脓肿：数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。但有时可形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液长期经痰管溢出。
• 治疗：
  1. 早期可行局部热敷，全身和局部使用抗生素控制炎症。
  2. 炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎。
  3. 如脓肿形成，可切开皮肤排脓，也可施行内镜泪囊鼻腔吻合术。

角膜化学伤的临床表现、诊断、治疗

• 临床表现：
  1. 轻度烧伤：
     • 角膜上皮有点状脱落或水肿。
     • 数日后恢复正常，无明显并发症，视力正常。
  2. 中度烧伤：
     • 角膜有明显混浊 、水肿，上皮层完全脱落，或形成白色凝固层
     • 治愈后可遗留角膜斑翳，影响视力。
  3. 重度烧伤：
     • 角膜全层灰白或者呈瓷白色，可出现角膜溃疡或穿孔。
• 治疗：
  • 急救：争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤最重要的一步。
  • 后续治疗：
    • 早期治疗：
      1. 抗感染：局部或联合全身应用抗生素控制感染。
      2. 散瞳：1% 阿托品每日散瞳。
      3. 抗炎：局部或全身使用糖皮质激素，以抑制炎症反应和新生血管形成，但在伤后 2–3 周，角膜有溶解倾向，应停用。
      4. 其他：自家血清和含细胞生长因子的药物，以促进愈合；0.5% EDTA（依地酸钠）可用于石灰烧伤病例。
    • 晚期治疗：针对并发症进行。如烧伤后矫正睑外翻、睑球粘连，进行角膜移植术等。出现继发性青光眼时，应用药物降低眼压，或行睫状体冷凝术或 810nm 激光光凝术。

视网膜中央动脉阻塞（CRAO）的临床表现、诊断、治疗

• 临床表现：
  1. 视力：患眼突发无痛性视力显著下降。某些病例发病前有阵发性黑朦史。多数患者初诊视力在指数至光感之间。
  2. 瞳孔：患眼瞳孔散大，直接对光反射极度迟缓，间接光反射存在。
  3. 眼底：视网膜弥漫性水肿混浊，后极部尤为明显，水肿混浊呈苍白色或乳白色，中心凹呈樱桃红斑。
  4. 血管：视网膜动、静脉变细，严重阻塞病例，视网膜动脉和静脉均可见节段性血柱。
• 诊断：
  • 眼底荧光素血管造影
  • 光学相干断层扫描
• 治疗：
  1. 降眼压：应尽快予以抢救性治疗，包括的降低眼压措施，如眼球按摩、前房穿刺术、口服乙酰唑胺等，使栓子松动向末支移动。
  2. 吸氧：吸入 95% 氧及 5% 二氧化碳混合气体。
  3. 扩血管：球后注射（妥拉苏林）或全身应用血管扩张剂，如亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含片。
  4. 抗凝：全身应用抗凝剂，如口服阿司匹林等。
  5. 激素：如疑有巨细胞动脉炎，应给予全身皮质类固醇激素治疗，预防另一只眼受累。
  6. 治疗病因：系统性查找全身病因，对因治疗。

急性闭角型青光眼的临床表现、诊断、治疗

• 临床表现：见急性闭角型青光眼的临床分期及各期特点
• 诊断：大多依靠一过性发作的典型病史、特征性浅前房、窄房角等表现作出诊断。
• 治疗：
  • 降低眼压：青光眼治疗主要是通过药物或手术，将眼压控制在视神经损害不进一步发展的水平，即所谓目标眼压。
  • 视神经保护性治疗：即通过改善视神经血液供应和控制节细胞凋亡来保护视神经。