病历书写

1. 真实、及时：入院记录 24 小时内完成；危急患者病历补记在抢救后 6 小时内完成。时间格式：YYYY-MM-DD HH:mm:ss。
2. 规范、完整：不空项，无内容用“/”或“-”；每页记录纸需包含患者完整信息；度量单位统一。
3. 准确、恰当：规范汉语；通用缩写。
4. 工整、签名清晰
5. 审阅、修改：错字用双横线划掉，原记录清晰；记录修改时间、签名；关键处不能修改。
6. 法律意识、尊重权利：患者知情权、选择权；可能不良后果（新方法、输血等）；患者无法签名，代理人、授权人签名。

入院记录

• 初次、再次、多次入院记录：入院后 24 小时内完成；
• 24 小时内出入院记录：出院后 24 小时内完成；
• 24 小时内入院死亡记录：死亡后 24 小时内完成。

一般项目

姓名、性别、年龄、病史叙述人等。

主诉

1. 精炼、准确：只需要主要症状和持续时间，不超过 20 个字，最多不超过 3 句。
2. 时间统一使用阿拉伯数字。
3. 注意用语专业性。
4. 反映第一诊断的疾病名称。
5. 时间与现病史一致。
6. 客观，实事求是
7. 时间记载越详细越好，
8. 特殊疾病明确诊断，目的明确。
9. 无症状，检查异常就诊，如“发现白细胞低 1 个月”。

现病史

• 围绕主诉展开，主要内容完整。
• 按时间顺序书写：
  • 发病：时间、地点、缓急、前驱、原因、诱因。
  • 特点演变：部位、性质、持续时间、程度、缓解因素、演变发展。
  • 伴随症状、诊治经过结果、

既往史

疾病史、预防接种史、过敏史等。

系统回顾

了解现病史以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，及其与本次疾病之间是否存在因果关系。

其他

个人史、婚姻史等，见问诊。