心血管系统查体

心脏检查

视诊

病人尽可能采取仰卧位，除一般观察胸部轮廓外，必要时医生可使视线与胸廓同高。

胸廓畸形

正常人胸廓左右两侧的前后径、横径应基本相同。

1. 心前区隆起：多为先天性心脏病造成心脏肥大。
   • 胸骨下段及胸骨左缘 3、4、5 肋间局部隆起：常见于法洛四联症、肺动脉瓣狭窄；少见于风湿性二尖瓣狭窄所致的右心室肥大、急性心包炎所致的大量心包积液。
   • 胸骨右缘第 2 肋间及其附近局部隆起：多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致。
2. 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形

心尖搏动异常

心尖搏动（apical impulse）

主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击胸壁相应部位而形成。

正常人心尖搏动位于第 5 肋间，左锁骨中线内侧 0.5～1.0 cm，搏动范围以直径计算为 2.0～2.5 cm。

1. 心尖搏动移位：
   • 生理性因素：体位、体型
   • 病理性因素：
     • 心脏本身因素：心脏增大
     • 心脏以外因素：纵隔（腹水、肺气肿）、横膈位置改变（肺不张、胸腔积液、气胸）
2. 心尖搏动强度与范围的改变：
   • 生理情况下：
     • 弱、范围小：胸壁肥厚、肋间隙狭窄
     • 强、范围大：胸壁薄、肋间隙增宽
     • 增强：剧烈运动、情绪激动
   • 病理情况下：
     • 增强：心肌收缩力增强，见于高热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左心室肥厚（心功能代偿期）。
     • 减弱：心肌收缩力减弱，见于扩张型心肌病、急性心肌梗死等；其他心脏因素，如心包积液、缩窄性心包炎等使心脏活动受限，此外还有心脏与前壁距离增加；心脏外的因素，如肺气肿、左侧大量胸腔积液、气胸等压迫心脏。
3. 负性心尖搏动（inwark impulse）：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。见于粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连、重度右心室肥大。

心前区异常搏动

1. 胸骨左缘第 3、4 肋间搏动：出现强有力而持久的搏动，为右心室（向心性）肥厚征象。
2. 剑突下搏动：右心室收缩期搏动或腹主动脉搏动，鉴别方法：
   • 深吸气后搏动增强为右心室肥厚，反之为腹主动脉搏动；
   • 手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，腹主动脉搏动冲击手指掌面。
3. 心底部搏动：
   • 胸骨左缘第 2 肋间：多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人体力活动或情绪激动时。
   • 胸骨右缘第 2 肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张

触诊

• 内容：进一步确认视诊发现的心尖搏动位置和心前区异常搏动，以及发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感等异常体征。
• 方法：
  1. 先用右手全手置于心前区，确定需触诊的部位和范围。
  2. 然后逐渐缩小用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指、环指三指指腹并隆同时触诊。
  3. 必要时也可单指指腹触诊。

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外科感染

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